クリアに考えよう - スロッピー・シンキングの呪いに注意

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魚の輸出量の激減、16万人のホームレス、2,000億ユーロの損害、これらの共通点は何でしょうか?これらはすべて、バックアップ用のディーゼル発電機をどこに設置するかという、たったひとつの不幸な決断がもたらした結果なのです。

2011年3月11日、日本では仙台市東方沖でマグニチュード9.0の大地震が発生しました。この地震により、福島第一原子力発電所への外部からの電力供給がすべて遮断されました。その結果、肝心の炉心の冷却が脅かされ、悲惨なメルトダウンを起こす危険性がありました。

しかし、10秒後には非常用電源装置が自動的に作動した。12台のディーゼル発電機から電力が供給され、冷却システムのポンプは作動し続け、危機は回避されたように見えた。

また、この地震によって発生した大津波は、原子力発電所の敷地内に浸水し、ディーゼル発電機が設置されていた地下室が水で満たされました。海水は非防水の機器を破壊し、発電機は停止しました。その後、福島第一原発は全館停電となりました。未曾有の大災害となり、国内外の人々、環境、経済に甚大な影響を与えました。

消火活動

福島第一原発の例は、広範囲に及ぶ多くの結果が、わずか数回の不適切な判断に起因することを示している(囲み記事参照)。福島原発が稼働してから40年、日本では津波のリスクに対する認識が大幅に高まっていたにもかかわらず、関係者は主に反応的に行動し、規制当局からの指示に依存していました。

Sloppy thinking and reactive behavior are clear signs of a fire-fighting culture in organizations. Because issues are addressed only partially or superficially, old problems recur and new problems arise. This has a detrimental, self-reinforcing effect, creating a downward spiral that increasingly absorbs capacity, and keeps the organization in a stranglehold.

Fire-fighting behavior is typically the result of the perceived pressure from management to deal with problems quickly. “We don’t have time to tackle issues in a proper, structured manner”, is the much-heard argument. For those facing a backlog of overdue work, ambitious deadlines, concerns about uptime and the desire of getting everything up and running again, ‘speed is key’. The resultant hasty and inadequate measures frequently have a counter-productive effect.

With more problems than the problem-solvers have time to address, a state of urgency prevails and problem-solving degenerates to no more than treating symptoms. Before the first problem has been solved, the next is already clamoring for attention, with executives increasingly embroiled in the operation to help fight the escalating fires.

問題解決は、症状を改善することにしかならない。

ある有名な食品メーカーが、自社製品を缶詰にした際、製品の品質に問題が発生しました。検査の結果、缶詰の中に白い粉が見つかり、これは製品の中のミートボールの加熱が不十分なためだと考えられました。様々な "是正 "措置を講じたにもかかわらず、この問題は時々再発し、一時的に "優先度の高い問題 "とされた。3年後、この問題はあまりにも頻繁に発生していたため、ほぼ正常とみなされ、製品の不合格の原因ではなくなっていました。

この状況を詳しく調べてみると、いくつかの興味深い知見が得られました。まず、サンプリング方法に大きな不確実性がありました。2000個に1個のサンプルをもとに、白いフレークが入っているかどうかでバッチ全体の品質を判断していたのです。また、ミートボールが入っていない商品にも白い粉が混入していることが判明し、原因と思われていたものが実際にはそうではなかったことが判明しました。最後に、この白い粉は何かと聞かれても、何年経っても誰も答えられなかった。この問題のために、すでに何百人もの人手が費やされ、生産工程に無駄な変更が加えられていたのである。

問題は試行錯誤で解決することが多い

上記の例は、問題を分析する時間がないため、試行錯誤しながら消火活動のように「解決」することが多いことをよく表しています。そして、結果が出なければ、その問題は最終的に通常の状況として見られるようになります。「あのドア?ええ、開けられないこともありますよ」。

FUKUSHIMA

2011年3月11日の地震と津波によって引き起こされた福島の災害は、日本の複数の原子力発電所に同時に影響を与えました。災害の初期段階では、発電所の標高、防波堤の高さ、バックアップ発電機の位置と状態という3つの変数が重要であったことを示しています。これら3つの変数のいずれかがより高い位置にあるか、あるいはバックアップ用の非常用ディーゼル発電機(EDG)や電気回路が水密に保護されていれば、福島第一原子力発電所の事故を防ぐことができたと考えられる。

スタンフォード大学、2013年福島原発事故と日本の原発の脆弱性を比較検討する

消火器の症状  

原因が解決されていない
症状は改善されているが、根本的な原因が残っている。

繰り返される問題
不十分な解決策は、以前の問題を再燃させたり、新たな問題を引き起こしたりします。

緊急性が重要性を上回る
消火活動のために構造改善活動が中断したり、延期されたりする。

多くの問題がエスカレートする
Problems smolder until they flare up, often just before a deadline. In the ensuing crisis it’s all hands to the pumps to deal with them.

すべての問題を解決するには時間が足りない
一つの問題が別の問題と交換される。1つ目の問題が解決する前に、次の問題がすでにあなたの机の上にあるのです。

マルチプライヤー効果

福島第一原発の事故は、意外なところにも影響を及ぼしました。例えば東京では、公務員やサラリーマンが突然、上着もネクタイもなしで出勤し、シャツの上のボタンを2つ開けてもよいとされた。前代未聞だ。その理由は?震災後、念のために日本中の原子力発電所が停止し、発電量が30%も減少した。そのため、政府は「スーパークールビズ」を実施。産業界と共同で、夏場の服装を自主的に決めることを推進しました。これにより、エアコンの設定温度を大幅に下げることができ、逼迫した電力需要を抑えることができる。オフィスの温度は30℃を超えることもありました。

消火活動を行う文化の中で、しばしば見られるずさんな考え方は、最初に予想したよりもはるかに大きな影響を与えます。その影響は、通常は間接的で比較的隠れているものですが、ノックオン効果により、より広範囲に及びます。すべての対策が新たな行動につながり、それがまた別の反応を生む、という具合です。これは、よく知られた経済現象である乗数効果に酷似している。つまり、政府の支出は、最初に投資した金額よりもはるかに大きな所得と消費の増加をもたらす。

結果は、通常は間接的で比較的隠れているものが多い。
と、ノックオン効果でより広範囲になっています。

上記の現象は、「ずさんな思考の乗数効果」と言えるかもしれません。意図しない結果は6つのカテゴリーに分類される。

  1. パフォーマンスの低下

コストの増加、品質や性能の低下、時間の超過、あるいはより多くのリスク。

  1. 意図しない変化

すべての行動は反作用につながり、結果として意図しない変化をもたらします。

  1. 繰り返される問題

根本的な原因を解決するのではなく、症状を治療することで問題が再発する。

  1. 新しい問題

ずさんな解決策は、新たな問題、バグ、インシデントを引き起こします。

  1. 非効率なコスト

試行錯誤や不必要な行動などによる時間とお金のロス。

  1. 機会費用

費やした時間、お金、能力を他の場所で使うことができず、機会を逃すことによるコスト。

The possibly the most-dramatic impact of the Multiplier Effect takes place at a strategic level within organizations. Poor strategic choices lead to an avalanche of ineffective programs, projects and investments that ultimately undermine the future of the entire organization.

ブラックベリー(旧リサーチ・イン・モーション)は、わずか3年の間に、通信市場における最強のプレーヤーの1つから、傍観者的な役割にまで転落した。その主な原因は、iPhoneやAndroidスマートフォンの進化に対抗するため、独自の旧式OSを採用したことにある。

Poor strategic choices lead to an avalanche of ineffective programs, projects and investments

この戦略が失敗に終わることを悟った彼らは、新しいシステムを導入した。しかし、その結果、ほとんどのアプリケーションを一から開発し直さなければならなくなった。急速に変化する環境の中で大きなハンディキャップを負った彼らは、その後も失速していった。やっとの思いで発売した製品も「過ぎたるは及ばざるが如し」で、BlackBerryの市場シェアはさらに縮小していった。

新しい問題点
Computer hardware manufacturer iOmega sold thousands of network drives on which the external access login security was disabled by default. As a consequence, 30 million GB of business and private data – including sensitive information at Unilever, KLM and ING – was publicly accessible on the Internet.
性能劣化
During the construction of the new Berlin airport (BER) many technical challenges had to be overcome within a tight time-frame. This resulted in more than 4 years overrun, a doubling of costs due to essential re-engineering and resolution of 66,000 open issues (e.g. lighting software so complex that the lights cannot be switched off).

目に見えないドロドロした思考

なぜ私たちが軽率な決断をしても明らかに見えないのかを理解したいのであれば、心理学に頼らなければなりません。

私たちの思考プロセスでは、知識や経験が中心的な役割を果たしています。私たちはこれらの知識や経験をもとに、無意識のうちに素早く状況を判断し、何をすべきかを決定します。無意識のうちに複雑な検討を行い、一瞬で答えを出すことができるのが「直感」と呼ばれるものです。

直感が示唆する答えは、強い自信を伴っています。例えば、「2+2」と考えたときに、「4」という答えが自然に出てきて、それが正しいと感じられます。しかし、その答えがどのようにして出てきたのかはわからないし、本当に正しい答えなのかどうかは、意識してみないとわからないのである。

複雑なケースでは、ここにこそ危険が潜んでいます。私たちは、論理的思考に自信がある一方で、直感の完璧さを信じすぎています。ダニエル・カーネマンは著書『Thinking, Fast and Slow』の中で次のように述べています。

「人々が自分の信念に確信を持っているかどうかは、エビデンスの質を測る尺度ではありません。
ではなく、心が作り上げたストーリーの一貫性を評価しています。

思考が見えないことで、その質を評価することが難しくなります。新しい状況や複雑な状況では、部分的にも完全にもわからないことがたくさんあります。しかし、知らないことは、潜在意識によって無視されます。だから、知らないことに気づかないまま、検討から外してしまうのです。直感から得られる主観的な自信は、多くの場合、根拠のないものであり、それは過信につながります。

直感の完璧さを信じすぎている。

だから、残念ながら、いつも直感に頼ることはできません。気づかないうちに、自分も周りの人も道を踏み外してしまうことになるのです。専門家や経営者が、プレッシャーの中で直感を頼りに行動することには、ずさんな思考のリスクが潜んでいるのです。

 

 

OVERCONFIDENCE(オーバーコンフィデンス 

私たちは、自分の判断に自信を持ち、時には直観力を誇るプロフェッショナルと接することがあります。そのような人たちを、私たちは信じていいのでしょうか。

専門家の正当な自信と、自分が深みにはまっていることを知らない専門家の誠実な過信とを、どのように区別したらよいのでしょうか。

不確実性を認める専門家は信じられるが、自信満々の表現を額面通りに受け取ることはできない。

自信過剰のプロフェッショナルは、自分には専門知識があると心から信じ、専門家として振る舞い、専門家のように見える。あなたは、彼らが錯覚に陥っているのではないかと、必死になって自分に言い聞かせる必要があるでしょう。

D Kahneman, 2011:Don't Blink!自信を持つことの危険性

ドニング・クルーガー効果 

90年代後半の研究では、この過信現象を「ダニング・クルーガー効果」と呼んだ。

People tend to hold overly favorable views of their abilities in many social and intellectual domains. This overestimation occurs, in part, because people who are unskilled in these domains suffer a dual burden: Not only do these people reach erroneous conclusions and make unfortunate choices, but their incompetence robs them of the metacognitive ability to realize it.

逆説的に言えば、参加者のスキルを向上させること、つまりメタ認知能力を高めることで、自分の能力の限界を認識することができたのです。

J Kruger, 1999:無能なのに無自覚:自分の無能さを認識することの難しさが、いかに自己評価を高めてしまうか。

明確に考えること

火事場泥棒の負のスパイラルから抜け出し、乗数効果を把握するためには、ずさんな思考に取り組むことに焦点を移す必要があります。そのためには、「時間」「注意」「構造」という3つの前提条件が必要です。

時間
まず優先すべきことは、やるべきことに十分な時間を割き、しっかりとやり遂げることです。成功か失敗かを決めるのは細部であることが多いが、十分な時間がなければ、必ず失敗してしまう。悪魔は細部に宿る」とはよく言ったものです。

そのためには、あまり重要ではない他の事柄によるプレッシャーを和らげることが重要です。頻繁に「ノー」と言えないことは、精神的な余裕を失うことになります。エルドはその著書『Scarcity:エルダー・シャリフは、著書『Scarcity: Why Having Too Little Means So Much』の中で、帯域幅の不足がいかに私たちを資源に乏しく、冷静さや先見性に欠けるものにするかを述べています。

注目
なぜなら、意識は直感的な衝動を抑え、必要に応じてそれを修正するという重要な役割を担っているからです。曖昧さ、不確かさ、疑いに対処し、入手可能な情報の質を批判的に評価できるのは、意識的な心だけなのです。

ダニエル・ゴールマンは、著書『Focus』の中でこう書いています。"細心の注意を払うことで、心の処理速度が上がり、シナプスの結合が強化され、練習していることのための神経ネットワークが拡大または作成されるようです。"

難しいのは、"OKプラトー "に陥らないようにすることです。このプラトーでは、人々は "もう十分 "という感覚を得て、ある程度楽に作業を進めることができます。そうなると、注意力が散漫になり、「自動操縦」モードになってしまいます。注意力を維持するためには、プロセスを自動化しようとする脳の衝動を、意図的に打ち消す必要があります。意識的に注意を向けるには、適切な質問をしたり、考えていることを目に見えるようにしたりすることが必要です。

構造
そして最後に、3つ目の前提条件は、思考に構造を加えることです。私たちが目にする人々の戦略は、非常に「その場しのぎ」で直感的なものであることが多い。物事に取り組む方法(「方法」)には本当の意味での構造と一貫性が欠けており、ほとんどの注意は内容(「何を」)に向けられています。しかし、何を知っているかではなく、知っていることで何をするかが重要なのです。

SAYING NO

"集中 "とは、"集中すべきことにイエスと言うこと "だと思われている。しかし、それは全く意味のないことなのです。それは、他の100の良いアイデアにノーと言うことです。慎重に選ばなければなりません。

実は、やったことよりもやっていないことの方が多いことを誇りに思っています。最も分かりやすい例は、何年にもわたってPDAの導入を迫られていたときのことです。情報を入れることはありません。もうすぐ携帯電話がそれをするようになるので、PDA市場は現在の数分の一の規模にまで縮小し、持続可能なものではなくなってしまうでしょう。

そこで、私たちはこの分野には手を出さないことにしました。もし夢中になっていたら、iPodを作るためのリソースはなかったでしょう。おそらく、このような事態になるとは思わなかったでしょう」。

スティーブ・ジョブズ

Carmine Gallo, Forbes, 2011, Steve Jobs:くだらないものは捨てろ

思考に構造を加えることは、心にロードマップを作るようなものです。様々な問題を解決し、適切な時に適切なものに集中するための手助けとなります。この心のロードマップの主な要素は

  1. Thinking Spaces 

これらはランドマークであり、必ず訪れるべき場所です。私たちは何について考える必要があるのでしょうか?何が私たちの注意と時間に値するのか?

  1. Aルート

これは、Thinking Spacesでの心の旅を、ある目的に向かって導く道筋です。新製品のアイデアを求めているのか、事件の調査をしているのか、戦略を練っているのか、強固なプロジェクトプランを構築しているのかなど、状況によって必要なルートは異なります。

  1. 思考をプロセスとしてとらえる

ルートもさまざまな思考空間も、(サブ)プロセスとして扱うことができます。インプットとアウトプットを伴う一連のステップで考えることで、思考を効率化し、その質を高めることができるのです。プロセスは、直感で思考がずさんになってしまうときのエースです。

Thinking Spaces

構造がないと、簡単に先走って「結論を急ぐ」ことになります。メンタルロードマップでは、これは、間違ったタイミングで間違った思考空間にエネルギーを費やすことを意味します。これは、初期の断固とした考えが、それ以前の弱い思考ステップに基づいて形成される場合です。例えば、(根本的な原因はともかく)まだはっきりしていない問題の解決策を、早々に議論してしまうような場合です。

構造を増やすことで、一生懸命働くのではなく、賢く働くことで良くなるのです。また、ロス・ブラウンは、F1のピットストップの改善について次のように述べています。「時間を短縮するということは、より賢く働くということだ。
速く走らない」。

結論

With time, attention and structure, a culture of sloppy thinking can be transformed and a clear thinking organization created. However, it does call for strong leadership, a range of new thinking skills and a willingness to swim against the tide. As Albert Einstein said:

「私たちが作り出した世界は、私たちの思考の産物であり、私たちの思考を変えずに変えることはできない」。

干し草の中の針 

At a Siemens microprocessor plant a corrosion problem occasionally developed on aluminum interconnects. As a result, production batches had to be discarded, and customers had to wait until the plant could supply defect-free chips.

この問題は、10年以上にわたって数カ月ごとに発生していたにもかかわらず、解決できませんでした。製造工程の複雑さと、テスト中にまれに発生したり消えたりする問題のわかりにくさのため、原因究明はまるで干し草の中の針を探すようなものだった。

 

新しいクロスファンクショナルチームが再びこの問題に取り組みました。彼らはまず、KTのクリア・シンキング・プロセスを使って構造的に問題を理解し、最終的に根本原因を特定することに成功した。

そして、適切な是正措置を慎重に選択し、その是正措置が100%有効であることを証明し、その後、新しいプロセスを使用して生産を転換した。

欠陥のある工程をなくすことで、108,000ユーロのコストが削減されました。さらに重要なことは、生産の遅れが解消され、顧客満足度が向上し、不具合に起因する280万ユーロの損失が回避されたことです。

 

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