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Pensez clairement - Méfiez-vous de la malédiction de la pensée bâclée

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Qu'ont en commun une baisse spectaculaire des exportations de poisson, 160 000 sans-abri et 200 milliards d'euros de dommages ? Ce sont toutes les conséquences d'une seule décision malheureuse sur l'emplacement des générateurs diesel de secours.

Le 11 mars 2011, le Japon a connu un violent séisme à l'est de la ville de Sendai, d'une magnitude de 9,0 sur l'échelle de Richter. Le séisme a coupé toutes les alimentations électriques externes de la centrale nucléaire de Fukushima Daiichi. En conséquence, le refroidissement essentiel des cœurs des réacteurs a été menacé, au risque d'une fusion désastreuse.

Cependant, dans les 10 secondes qui ont suivi, le système d'alimentation de secours de la centrale s'est automatiquement mis en marche. L'énergie étant désormais fournie par douze générateurs diesel, les pompes du système de refroidissement ont continué à fonctionner, et le danger semble avoir été écarté.

Le séisme a également provoqué un tsunami massif qui a inondé le site de la centrale nucléaire, remplissant d'eau les caves où étaient installés les générateurs diesel. L'eau de mer a assommé les équipements non étanches et les générateurs se sont arrêtés. La centrale de Fukushima Daiichi a ensuite subi un black-out total. La catastrophe qui a suivi était sans précédent et a eu un impact énorme sur la population, l'environnement et l'économie, tant au Japon qu'à l'étranger.

Lutte contre les incendies

L'exemple de Fukushima Daiichi montre que les nombreuses conséquences de grande ampleur peuvent être imputées à quelques mauvaises décisions (voir encadré). Bien que la prise de conscience du risque de tsunamis se soit fortement accrue au Japon au cours des quarante années qui ont suivi la mise en service de Fukushima, les parties concernées ont principalement adopté un comportement réactif et se sont appuyées sur les directives des régulateurs.

Sloppy thinking and reactive behavior are clear signs of a fire-fighting culture in organizations. Because issues are addressed only partially or superficially, old problems recur and new problems arise. This has a detrimental, self-reinforcing effect, creating a downward spiral that increasingly absorbs capacity, and keeps the organization in a stranglehold.

Fire-fighting behavior is typically the result of the perceived pressure from management to deal with problems quickly. “We don’t have time to tackle issues in a proper, structured manner”, is the much-heard argument. For those facing a backlog of overdue work, ambitious deadlines, concerns about uptime and the desire of getting everything up and running again, ‘speed is key’. The resultant hasty and inadequate measures frequently have a counter-productive effect.

With more problems than the problem-solvers have time to address, a state of urgency prevails and problem-solving degenerates to no more than treating symptoms. Before the first problem has been solved, the next is already clamoring for attention, with executives increasingly embroiled in the operation to help fight the escalating fires.

La résolution de problèmes dégénère en un simple traitement des symptômes.

Un célèbre fabricant de produits alimentaires a rencontré des problèmes de qualité lors de la mise en conserve d'un de ses produits. Lors de l'inspection, des flocons blancs ont été trouvés dans le produit en conserve et on a supposé qu'ils étaient dus à une cuisson insuffisante des boulettes de viande dans le produit. Malgré diverses mesures "correctives", le problème a refait surface de temps à autre et a été temporairement classé "haute priorité". Trois ans plus tard, il s'était produit si souvent qu'il était plus ou moins considéré comme normal, et avait cessé d'être une cause de rejet du produit.

Un examen plus approfondi de cette situation a également permis d'obtenir des informations intéressantes. Tout d'abord, la méthode d'échantillonnage introduisait des incertitudes majeures. Sur la base d'un échantillon d'un seul produit sur 2000, une décision était prise sur la qualité de l'ensemble du lot et sur la présence ou non de flocons blancs. Ensuite, on a découvert que les flocons apparaissaient également dans des produits qui ne contenaient même pas de boulettes de viande, de sorte que ce que l'on a toujours pensé être la cause, ne pouvait en fait pas l'être. Enfin, à la question de savoir ce qu'étaient exactement ces flocons blancs, personne n'avait de réponse, même après toutes ces années. Entre-temps, le problème avait déjà coûté plusieurs centaines d'heures de travail et des modifications inutiles du processus de production.

Les problèmes sont souvent "résolus" par essais et erreurs.

L'exemple ci-dessus illustre bien la façon dont les problèmes sont souvent "résolus" en mode pompier : par essais et erreurs, parce qu'on n'a pas le temps d'analyser. Et si cela reste sans résultat, le problème finit par être considéré comme une situation normale. "Cette porte ? Oui, elle est parfois difficile à ouvrir".

FUKUSHIMA

La catastrophe de Fukushima, déclenchée par un séisme et un tsunami le 11 mars 2011, a touché simultanément plusieurs centrales nucléaires au Japon. Nous montrons que trois variables ont été cruciales pendant les premières phases de la catastrophe : l'élévation de la centrale, l'élévation de la digue, et l'emplacement et l'état des générateurs de secours. Des élévations plus élevées pour l'une de ces trois variables, ou une protection étanche des générateurs diesel de secours (EDG) et des circuits électriques, auraient probablement permis d'éviter la catastrophe à la centrale nucléaire de Fukushima Daiichi.

Stanford, 2013 : La catastrophe de Fukushima et la vulnérabilité des centrales nucléaires japonaises dans une perspective comparative.

LES SYMPTÔMES DE LA LUTTE CONTRE L'INCENDIE  

Les causes ne sont pas traitées
Les symptômes sont traités, mais les causes sous-jacentes demeurent.

Les problèmes reviennent sans cesse
Des solutions inadéquates font resurgir des problèmes antérieurs ou en engendrent de nouveaux.

L'urgence prime sur l'importance
Les activités d'amélioration structurelle sont interrompues ou reportées parce qu'il faut lutter contre les incendies.

De nombreux problèmes s'aggravent
Problems smolder until they flare up, often just before a deadline. In the ensuing crisis it’s all hands to the pumps to deal with them.

Trop peu de temps pour résoudre tous les problèmes
Un problème est échangé contre un autre. Avant même que le premier soit résolu, le suivant est déjà sur votre bureau.

Effet multiplicateur

La catastrophe de Fukushima Daiichi a également eu des conséquences dans des domaines inattendus. À Tokyo, par exemple, les employés du gouvernement et les salariés des entreprises ont soudainement été autorisés à venir travailler sans veste ni cravate, et même à laisser les deux boutons supérieurs de leur chemise ouverts. Du jamais vu ! La raison ? Par précaution, toutes les centrales nucléaires du Japon ont été arrêtées après la catastrophe, et la puissance produite a chuté de 30%. Obligé de prendre des mesures drastiques, le gouvernement a lancé la campagne Super Cool Biz. En collaboration avec des partenaires industriels, il a promu un code vestimentaire volontaire pour l'été. Cela permettrait de régler les climatiseurs beaucoup plus bas, réduisant ainsi la demande sur l'approvisionnement en électricité tendu. Les températures dans les bureaux atteignaient parfois 30°C.

Le manque de rigueur qui prévaut souvent dans une culture de lutte contre les incendies a un impact beaucoup plus important que ce que l'on pourrait croire au premier abord. Les conséquences, généralement indirectes et relativement cachées, sont nombreuses, et plus étendues en raison d'un effet d'entraînement. Chaque mesure entraîne de nouvelles actions, qui entraînent à leur tour d'autres réactions, et ainsi de suite. Cela ressemble étrangement à un phénomène économique bien connu : l'effet multiplicateur, dans lequel les dépenses publiques entraînent une augmentation des revenus et de la consommation bien supérieure à la somme initialement investie.

Les conséquences - généralement indirectes et relativement cachées - sont nombreuses,
et plus étendue en raison d'un effet d'entraînement.

Le phénomène ci-dessus pourrait être appelé l'effet multiplicateur de la pensée négligente. Les conséquences involontaires se répartissent en six catégories :

  1. Dégradation des performances

Augmentation des coûts, réduction de la qualité ou des performances, dépassement des délais ou augmentation des risques.

  1. Changements involontaires

Toute action entraîne une réaction, avec comme conséquences, des changements involontaires.

  1. Problèmes récurrents

Les problèmes se répètent parce qu'on traite les symptômes au lieu de s'attaquer aux causes profondes.

  1. Nouveaux problèmes

Les solutions bâclées entraînent de nouveaux problèmes, bogues et incidents.

  1. Coût de l'inefficacité

Perte de temps et d'argent due aux essais et erreurs, aux actions inutiles, etc.

  1. Coût d'opportunité

Le coût des opportunités manquées parce que le temps, l'argent et les capacités dépensés ne peuvent être utilisés ailleurs.

The possibly the most-dramatic impact of the Multiplier Effect takes place at a strategic level within organizations. Poor strategic choices lead to an avalanche of ineffective programs, projects and investments that ultimately undermine the future of the entire organization.

Un exemple probant est celui de BlackBerry (anciennement Research in Motion) : en l'espace de trois ans seulement, l'entreprise est passée de l'un des acteurs les plus puissants du marché des télécommunications à un rôle négligeable sur la touche. La cause principale en est la décision initiale de repousser l'avancée des smartphones iPhone et Android avec leur propre système d'exploitation obsolète.

Poor strategic choices lead to an avalanche of ineffective programs, projects and investments

Lorsqu'ils ont finalement compris que cette stratégie était vouée à l'échec, ils ont acheté un nouveau système. L'inconvénient de ce choix est que la plupart des applications ont dû être redéveloppées depuis le début. Gravement handicapés dans un environnement en mutation rapide, ils ont continué à perdre du terrain. Les produits qu'ils ont finalement réussi à lancer étaient "trop peu, trop tard" et BlackBerry a vu sa part de marché se réduire encore plus.

NOUVEAUX PROBLÈMES
Computer hardware manufacturer iOmega sold thousands of network drives on which the external access login security was disabled by default. As a consequence, 30 million GB of business and private data – including sensitive information at Unilever, KLM and ING – was publicly accessible on the Internet.
DÉGRADATION DES PERFORMANCES
During the construction of the new Berlin airport (BER) many technical challenges had to be overcome within a tight time-frame. This resulted in more than 4 years overrun, a doubling of costs due to essential re-engineering and resolution of 66,000 open issues (e.g. lighting software so complex that the lights cannot be switched off).

La pensée invisible et bâclée

Si nous voulons comprendre pourquoi nous sommes apparemment aveugles aux décisions irréfléchies que nous prenons, nous devons nous tourner vers la psychologie.

Nos connaissances et notre expérience jouent un rôle central dans nos processus de pensée. Elles nous permettent d'évaluer rapidement - et de manière largement inconsciente - une situation et de déterminer ce qu'il convient de faire. L'esprit inconscient peut procéder à des délibérations complexes et fournir une réponse en une fraction de seconde, grâce à ce que nous avons appris à appeler notre intuition.

La réponse suggérée par notre intuition est accompagnée d'un fort sentiment de confiance. Par exemple, lorsque nous pensons à "2 + 2", la réponse 4 vient naturellement et nous semble juste. Cependant, nous ne pouvons pas voir comment nous sommes parvenus à cette réponse, et nous ne pouvons être certains que c'est vraiment la bonne réponse que si nous lui accordons une attention consciente.

Dans les cas plus complexes, c'est précisément là que réside le danger. Aussi sûrs que nous soyons de notre pensée logique, nous faisons trop confiance à l'impeccabilité de notre intuition. Daniel Kahneman écrit dans son livre "Thinking, Fast and Slow" :

"La confiance que les gens ont dans leurs croyances n'est pas une mesure de la qualité des preuves.
mais de la cohérence de l'histoire que l'esprit a réussi à construire."

L'invisibilité de notre pensée rend difficile l'évaluation de sa qualité. Dans une situation quelque peu nouvelle ou complexe, de nombreux aspects nous sont partiellement ou totalement inconnus. Or, ce que nous ne savons pas est ignoré par le subconscient. Ainsi, n'étant pas conscients de ce que nous ne savons pas, nous le laissons de côté dans nos délibérations. Le sentiment subjectif de confiance que nous procure notre intuition est souvent infondé, et il conduit à un excès de confiance.

Nous faisons trop confiance à l'impeccabilité de notre intuition.

Donc malheureusement, vous ne pouvez pas toujours vous fier à votre intuition. Avant que vous ne vous en rendiez compte, vous vous tromperez vous-même et les autres. Le risque d'une réflexion bâclée est donc présent lorsque les spécialistes et les managers - agissant sous pression - se fient à ce que leur intuition leur suggère.

 

 

EXCÈS DE CONFIANCE 

Nous avons souvent affaire à des professionnels qui exercent leur jugement avec une confiance évidente, se targuant parfois de la puissance de leur intuition. Dans un monde où les illusions de validité et de compétence sont légion, pouvons-nous leur faire confiance ?

Comment distinguer la confiance justifiée des experts de l'excès de confiance sincère des professionnels qui ne savent pas qu'ils sont dépassés par les événements ?

Nous pouvons croire un expert qui admet son incertitude, mais nous ne pouvons pas prendre pour argent comptant les expressions de grande confiance.

Les professionnels trop sûrs d'eux croient sincèrement qu'ils ont une expertise, agissent comme des experts et ont l'air d'experts. Vous devrez lutter pour vous rappeler qu'ils sont peut-être en proie à une illusion.

D Kahneman, 2011 : Don't Blink ! Les dangers de la confiance

EFFET DUNNING-KRUGER 

Une étude réalisée à la fin des années 90 a appelé ce phénomène d'excès de confiance l'effet Dunning-Kruger :

People tend to hold overly favorable views of their abilities in many social and intellectual domains. This overestimation occurs, in part, because people who are unskilled in these domains suffer a dual burden: Not only do these people reach erroneous conclusions and make unfortunate choices, but their incompetence robs them of the metacognitive ability to realize it.

Paradoxalement, l'amélioration des compétences des participants, et donc l'augmentation de leur compétence métacognitive, les a aidés à reconnaître les limites de leurs capacités.

J Kruger, 1999 : Unskilled and unaware of it : how difficulties in recognizing one's own incompetence lead to inflated self-assessments.

Penser clairement

Pour sortir de la spirale infernale de la lutte contre les incendies - et pour maîtriser l'effet multiplicateur - nous devons nous concentrer sur la lutte contre le manque de rigueur dans la pensée. Pour y parvenir, et pour commencer à penser plus clairement, il y a trois conditions préalables : du temps, de l'attention et de la structure.

Temps
La première priorité est d'allouer suffisamment de temps aux choses qui doivent être faites, afin qu'elles soient bien faites. Ce sont souvent les détails qui déterminent le succès ou l'échec, et si l'on n'y consacre pas suffisamment de temps, il est certain qu'ils seront mal faits. Comme on dit : "le diable est dans les détails".

Pour y parvenir, il est essentiel de relâcher la pression exercée par d'autres sujets moins importants. Le fait de ne pas dire "non" assez souvent constitue une menace constante pour notre espace de respiration mentale. Dans son livre "Scarcity : Why Having Too Little Means So Much", Eldar Sharif décrit comment le manque de bande passante nous rend moins ingénieux, moins lucides et moins prévoyants.

Attention
La deuxième condition préalable est de prêter une attention plus consciente à ce que nous faisons, car notre esprit conscient a la tâche importante de freiner nos impulsions intuitives et de les corriger si nécessaire. Seul notre esprit conscient est capable de gérer l'ambiguïté, l'incertitude et le doute, et d'évaluer de manière critique la qualité des informations disponibles.

Daniel Goleman écrit dans son livre "Focus" : "Porter toute son attention semble stimuler la vitesse de traitement de l'esprit, renforcer les connexions synaptiques et étendre ou créer des réseaux neuronaux pour ce que nous pratiquons."

Le défi est d'éviter d'atterrir sur le "plateau OK", où les gens ont le sentiment d'être "suffisamment bons" et font les choses plus ou moins sans effort. Notre attention commence à s'égarer et nous passons en mode "pilote automatique". Pour rester vigilant, nous devons contrecarrer délibérément la tendance du cerveau à automatiser les processus. L'attention consciente peut être déclenchée en posant les (bonnes) questions et en rendant notre pensée plus visible.

Structure
Enfin, la troisième condition préalable est d'ajouter une structure à la réflexion. La stratégie que nous voyons les gens suivre est souvent très "ad hoc" et basée sur l'intuition. La manière d'aborder les choses (le "comment") n'est pas véritablement structurée ni cohérente, et l'attention se porte essentiellement sur le contenu (le "quoi"). Or, l'important n'est pas ce que vous savez, mais ce que vous faites de ce que vous savez.

DIRE NON

"Les gens pensent que se concentrer signifie dire oui à la chose sur laquelle on doit se concentrer. Mais ce n'est pas du tout ce que cela signifie. Cela signifie dire non aux centaines d'autres bonnes idées qui existent. Il faut choisir avec soin.

En fait, je suis aussi fier de beaucoup de choses que nous n'avons pas faites que de celles que nous avons faites. L'exemple le plus clair est celui de la pression que nous avons subie pendant des années pour créer un PDA, et j'ai réalisé un jour que 90% des personnes qui utilisent un PDA n'en retirent que des informations sur la route. Ils n'y mettent pas d'informations. Bientôt, ce sera le cas des téléphones portables, et le marché des PDA sera réduit à une fraction de sa taille actuelle, ce qui ne sera pas vraiment durable.

Nous avons donc décidé de ne pas nous lancer dans cette aventure. Si nous nous étions lancés, nous n'aurions pas eu les ressources nécessaires pour faire l'iPod. Nous ne l'aurions probablement pas vu venir."

Steve Jobs

Carmine Gallo, Forbes, 2011, Steve Jobs : Débarrassez-vous de ce qui ne va pas

Structurer la pensée, c'est comme créer une feuille de route pour l'esprit. Elle nous aide à naviguer entre les différentes questions et à nous concentrer sur la bonne chose au bon moment. Les éléments clés de cette feuille de route mentale sont les suivants :

  1. Espaces de réflexion 

Ce sont les points de repère, les lieux incontournables à visiter. À quoi devons-nous penser ? Qu'est-ce qui mérite notre attention et notre temps ?

  1. Une route

Il s'agit de la voie qui guide notre voyage mental à travers les espaces de réflexion vers un certain objectif. Des situations différentes appellent des itinéraires différents : sommes-nous à la recherche de nouvelles idées de produits, enquêtons-nous sur un incident, développons-nous une stratégie ou élaborons-nous un plan de projet solide comme le roc ?

  1. Traiter la réflexion comme un processus

L'itinéraire et les différents espaces de réflexion peuvent être traités comme des (sous-)processus. En pensant en une série d'étapes avec des entrées et des sorties, nous pouvons rationaliser notre réflexion et en améliorer la qualité. Le processus est votre atout lorsque l'intuition entraîne une réflexion bâclée.

Espaces de réflexion

Sans structure, vous pouvez facilement prendre de l'avance et "sauter aux conclusions". Sur la feuille de route mentale, cela signifie dépenser votre énergie dans le mauvais espace de pensée au mauvais moment. C'est le cas lorsque des pensées précoces et résolues se forment sur la base d'une étape de réflexion antérieure faible. Par exemple, lorsque l'on discute - prématurément - de solutions pour un problème qui n'est pas encore clair (sans parler de sa cause sous-jacente).

En ajoutant plus de structure, vous pouvez vous améliorer en travaillant plus intelligemment et non plus durement. Ou, comme l'a dit Ross Brawn en décrivant l'amélioration des arrêts au stand en Formule 1 : "Réduire le temps signifie travailler plus intelligemment.
Pas courir plus vite."

Conclusion

With time, attention and structure, a culture of sloppy thinking can be transformed and a clear thinking organization created. However, it does call for strong leadership, a range of new thinking skills and a willingness to swim against the tide. As Albert Einstein said:

"Le monde que nous avons créé est le produit de notre pensée ; il ne peut être changé sans changer notre pensée".

UNE AIGUILLE DANS UNE BOTTE DE FOIN 

At a Siemens microprocessor plant a corrosion problem occasionally developed on aluminum interconnects. As a result, production batches had to be discarded, and customers had to wait until the plant could supply defect-free chips.

Bien que le problème ait refait surface tous les quelques mois sur une période de 10 ans, il n'a pas été résolu. En raison de la complexité du processus de production et du caractère insaisissable du problème - qui se manifestait rarement et disparaissait pendant les essais - trouver la cause revenait à chercher une aiguille dans une botte de foin.

 

Une nouvelle équipe interfonctionnelle s'est à nouveau attaquée au problème. Elle a d'abord développé une compréhension claire du problème - cette fois de manière structurée en utilisant les processus de pensée claire de KT - et a finalement réussi à identifier la cause profonde.

Ils ont ensuite soigneusement choisi l'action corrective appropriée, qui s'est avérée 100% efficace, et la production a ensuite été convertie pour utiliser le nouveau processus.

En éliminant les étapes défectueuses, les coûts ont été réduits de 108 000 €. Plus important encore, les retards de production ont été éradiqués, la satisfaction des clients s'est améliorée et 2,8 millions d'euros de pertes attribuées aux défauts ont été évitées.

 

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