nld

Denk helder - pas op voor de vloek van slordig denken

Download pdf version

Wat hebben een dramatische daling van de visexport, 160.000 daklozen en 200 miljard euro schade met elkaar gemeen? Het zijn allemaal gevolgen van één enkele ongelukkige beslissing over de locatie van reserve-dieselgeneratoren.

Op 11 maart 2011 werd Japan getroffen door een zware aardbeving ten oosten van de stad Sendai, met een kracht van 9,0 op de schaal van Richter. De beving onderbrak alle externe stroomtoevoer naar de kerncentrale van Fukushima Daiichi. Als gevolg daarvan kwam de essentiële koeling van de reactorkernen in het gedrang, met het risico op een rampzalige meltdown.

Binnen 10 seconden werd het noodstroomsysteem van de centrale echter automatisch ingeschakeld. De twaalf dieselgeneratoren leverden nu stroom, de pompen van het koelsysteem bleven werken en het gevaar leek geweken.

De aardbeving veroorzaakte ook een enorme tsunami die het terrein van de kerncentrale overspoelde en de kelders - waar de dieselgeneratoren waren geïnstalleerd - met water vulde. Het zeewater schakelde de niet-waterdichte apparatuur uit en de generatoren kwamen tot stilstand. Fukushima Daiichi onderging vervolgens een totale black-out van de centrale. De ramp die volgde was ongekend, en had een enorme impact op mensen, het milieu en de economie, zowel binnen als buiten Japan.

Brandbestrijding

Het voorbeeld van Fukushima Daiichi toont aan dat de vele verreikende gevolgen terug te voeren zijn op slechts een paar slechte beslissingen (zie kader). Ondanks het sterk toegenomen bewustzijn in Japan van het risico van tsunami's in de veertig jaar sinds de ingebruikneming van Fukushima, hebben de betrokken partijen zich voornamelijk reactief opgesteld, en vertrouwd op de richtlijnen van de regelgevers.

Sloppy thinking and reactive behavior are clear signs of a fire-fighting culture in organizations. Because issues are addressed only partially or superficially, old problems recur and new problems arise. This has a detrimental, self-reinforcing effect, creating a downward spiral that increasingly absorbs capacity, and keeps the organization in a stranglehold.

Fire-fighting behavior is typically the result of the perceived pressure from management to deal with problems quickly. “We don’t have time to tackle issues in a proper, structured manner”, is the much-heard argument. For those facing a backlog of overdue work, ambitious deadlines, concerns about uptime and the desire of getting everything up and running again, ‘speed is key’. The resultant hasty and inadequate measures frequently have a counter-productive effect.

With more problems than the problem-solvers have time to address, a state of urgency prevails and problem-solving degenerates to no more than treating symptoms. Before the first problem has been solved, the next is already clamoring for attention, with executives increasingly embroiled in the operation to help fight the escalating fires.

Probleemoplossing degenereert tot niet meer dan symptoombestrijding

Een bekende levensmiddelenproducent had problemen met de productkwaliteit bij het inblikken van een van zijn producten. Bij de inspectie werden witte vlokken in het ingeblikte product aangetroffen en aangenomen werd dat deze te wijten waren aan onvoldoende garing van de gehaktballetjes in het product. Ondanks diverse "corrigerende" maatregelen dook het probleem van tijd tot tijd weer op, en werd het tijdelijk als "hoge prioriteit" aangemerkt. Drie jaar later was het probleem zo vaak voorgekomen dat het min of meer als normaal werd beschouwd en geen reden meer was om het product af te keuren.

Een nader onderzoek van deze situatie leverde ook een aantal interessante inzichten op. In de eerste plaats leidde de bemonsteringsmethode tot grote onzekerheden. Op basis van een steekproef van slechts één op de 2000 producten werd een besluit genomen over de kwaliteit van de hele partij, en over het al dan niet aanwezig zijn van witte vlokken. Ten tweede werd ontdekt dat de vlokken ook voorkwamen in producten die niet eens gehaktballen bevatten, zodat wat altijd als de oorzaak werd beschouwd, dat in feite niet kon zijn. Op de vraag wat die witte vlokken dan precies waren, had niemand een antwoord, zelfs niet na al die jaren. Intussen had het probleem al vele honderden manuren en nodeloze aanpassingen aan het productieproces gekost.

Problemen worden vaak "opgelost" met vallen en opstaan

Het bovenstaande voorbeeld illustreert mooi hoe problemen vaak worden "opgelost" in een brandbestrijdingsmodus: met vallen en opstaan, omdat er geen tijd is voor analyse. En als dat zonder resultaat blijft, gaat men het probleem uiteindelijk als een normale situatie beschouwen. "Die deur? Ja, die is soms moeilijk open te krijgen".

FUKUSHIMA

De ramp in Fukushima, veroorzaakt door een aardbeving en tsunami op 11 maart 2011, trof verschillende kerncentrales in Japan tegelijkertijd. Wij tonen aan dat drie variabelen cruciaal waren tijdens de vroege stadia van de ramp: de hoogte van de centrale, de hoogte van de zeewering, en de locatie en status van reservegeneratoren. Een grotere hoogte voor een van deze drie variabelen, of een waterdichte bescherming van nooddieselgeneratoren (EDG's) en elektrische circuits, zou de ramp in de kerncentrale van Fukushima Daiichi waarschijnlijk hebben voorkomen.

Stanford, 2013: De ramp in Fukushima en de kwetsbaarheid van Japanse kerncentrales in vergelijkend perspectief

SYMPTOMEN VAN BRANDBESTRIJDING  

De oorzaken worden niet aangepakt
De symptomen worden behandeld, maar de onderliggende oorzaken blijven bestaan.

Problemen blijven terugkomen
Ontoereikende oplossingen doen eerdere problemen weer opduiken, of leiden tot nieuwe problemen.

Urgentie gaat boven belang
Structurele verbeteringswerkzaamheden worden onderbroken of uitgesteld omdat branden moeten worden bestreden.

Veel problemen escaleren
Problems smolder until they flare up, often just before a deadline. In the ensuing crisis it’s all hands to the pumps to deal with them.

Te weinig tijd om elk probleem op te lossen
Het ene probleem wordt ingeruild voor het andere. Nog voor het eerste is opgelost, ligt het volgende al op je bureau.

Multiplicatoreffect

De ramp in Fukushima Daiichi had ook gevolgen op onverwachte gebieden. In Tokio, bijvoorbeeld, mochten overheidsambtenaren en bedrijfssalarissen plotseling zonder jasje en stropdas naar hun werk komen, en zelfs de bovenste twee knopen van hun overhemd open laten. Ongehoord! De reden? Uit voorzorg werden alle kerncentrales in Japan na de ramp stilgelegd, en het opgewekte vermogen daalde met 30%. Verplicht om drastische maatregelen te nemen, lanceerde de regering de Super Cool Biz campagne. Samen met partners uit het bedrijfsleven promootten zij een vrijwillige dresscode voor de zomer. Hierdoor zouden de airconditioners aanzienlijk lager kunnen worden ingesteld, waardoor minder beslag zou worden gelegd op de overbelaste stroomvoorziening. De temperaturen in de kantoren liepen soms op tot 30°C.

Het slordige denken dat vaak de boventoon voert in een brandbestrijdingscultuur heeft een veel grotere impact dan men op het eerste gezicht zou verwachten. De gevolgen, meestal indirect en relatief verborgen, zijn talrijk en omvangrijker door een domino-effect. Elke maatregel leidt tot nieuwe acties, die op hun beurt weer tot andere reacties leiden, enzovoort. Dit vertoont een opvallende gelijkenis met een bekend economisch verschijnsel: het multiplicatoreffect, waarbij overheidsuitgaven leiden tot een veel grotere toename van inkomen en consumptie dan het oorspronkelijk geïnvesteerde bedrag.

De gevolgen - meestal indirect en relatief verborgen - zijn talrijk,
en meer uitgebreid als gevolg van een domino-effect.

Het bovenstaande verschijnsel zou het multiplicatoreffect van slordig denken kunnen worden genoemd. De onbedoelde gevolgen vallen uiteen in zes categorieën:

  1. Prestatievermindering

Hogere kosten, lagere kwaliteit of prestaties, tijdoverschrijdingen of meer risico's.

  1. Onbedoelde veranderingen

Elke actie leidt tot een reactie, met als gevolgen, onbedoelde veranderingen.

  1. Terugkerende problemen

Problemen komen steeds terug als gevolg van het behandelen van symptomen in plaats van het aanpakken van de onderliggende oorzaken.

  1. Nieuwe problemen

Slordige oplossingen leiden tot nieuwe problemen, bugs en incidenten.

  1. Inefficiëntie kosten

Verlies van tijd en geld door trial & error, onnodige acties, enz.

  1. Opportuniteitskosten

De kosten van gemiste kansen omdat bestede tijd, geld en capaciteit niet elders kunnen worden gebruikt.

The possibly the most-dramatic impact of the Multiplier Effect takes place at a strategic level within organizations. Poor strategic choices lead to an avalanche of ineffective programs, projects and investments that ultimately undermine the future of the entire organization.

Een sprekend voorbeeld is BlackBerry (voorheen Research in Motion): in een tijdsbestek van slechts drie jaar verviel het bedrijf van een van de sterkste spelers op de telecommarkt tot een te verwaarlozen rol aan de zijlijn. Een belangrijke oorzaak was de aanvankelijke beslissing om de opmars van iPhone en Android smartphones af te slaan met hun eigen verouderde besturingssysteem.

Poor strategic choices lead to an avalanche of ineffective programs, projects and investments

Toen zij uiteindelijk inzagen dat deze strategie gedoemd was te mislukken, kochten zij een nieuw systeem in. De keerzijde van deze keuze was dat de meeste toepassingen vanaf de grond af opnieuw moesten worden ontwikkeld. Ernstig gehandicapt in een snel veranderende omgeving, bleven ze terrein verliezen. De producten die ze uiteindelijk op de markt brachten waren "too little, too late" en BlackBerry zag zijn marktaandeel nog verder krimpen.

NIEUWE PROBLEMEN
Computer hardware manufacturer iOmega sold thousands of network drives on which the external access login security was disabled by default. As a consequence, 30 million GB of business and private data – including sensitive information at Unilever, KLM and ING – was publicly accessible on the Internet.
PRESTATIEVERLIES
During the construction of the new Berlin airport (BER) many technical challenges had to be overcome within a tight time-frame. This resulted in more than 4 years overrun, a doubling of costs due to essential re-engineering and resolution of 66,000 open issues (e.g. lighting software so complex that the lights cannot be switched off).

Onzichtbaar slordig denken

Als wij willen begrijpen waarom wij schijnbaar blind zijn voor de onbezonnen beslissingen die wij nemen, dan moeten wij ons tot de psychologie wenden.

Onze kennis en ervaring spelen een centrale rol in onze denkprocessen. Zij stellen ons in staat om snel - en grotendeels onbewust - een situatie te beoordelen en te bepalen wat er moet gebeuren. De onbewuste geest kan complexe afwegingen maken en in een fractie van een seconde een antwoord geven, via wat wij onze intuïtie hebben leren noemen.

Het antwoord dat door onze intuïtie wordt voorgesteld, gaat gepaard met een sterk gevoel van vertrouwen. Als we bijvoorbeeld denken aan '2 + 2', komt het antwoord 4 als vanzelf en het voelt goed. We kunnen echter niet zien hoe het antwoord tot stand is gekomen, en we kunnen er alleen zeker van zijn dat het echt het juiste antwoord is als we er bewust aandacht aan besteden.

In meer complexe gevallen ligt hier juist het gevaar. Zelfverzekerd als we zijn in ons logisch denken, stellen we te veel vertrouwen in de feilloosheid van onze intuïtie. Daniel Kahneman schrijft in zijn boek 'Thinking, Fast and Slow':

"Het vertrouwen dat mensen hebben in hun overtuigingen is geen maatstaf voor de kwaliteit van het bewijs
maar van de samenhang van het verhaal dat de geest heeft weten te construeren."

De onzichtbaarheid van ons denken maakt het voor ons moeilijk de kwaliteit ervan te beoordelen. In een enigszins nieuwe of complexe situatie zijn er vele aspecten die ons geheel of gedeeltelijk onbekend zijn. Wat we niet weten, wordt echter door het onderbewustzijn genegeerd. Dus, omdat we ons niet bewust zijn van wat we niet weten, laten we het buiten onze overwegingen. Het subjectieve gevoel van vertrouwen dat wij uit onze intuïtie putten, is vaak ongegrond, en leidt tot overmoed.

We vertrouwen te veel op de feilloosheid van onze intuïtie

Dus helaas, je kunt niet altijd op je intuïtie vertrouwen. Voor je het weet, leid je jezelf en anderen het tuinpad op. Het risico van slordig denken ligt dus op de loer wanneer specialisten en managers - handelend onder druk - vertrouwen putten uit wat hun intuïtie suggereert.

 

 

OVERMOED 

Wij hebben vaak te maken met beroepsbeoefenaars die hun oordeel vol vertrouwen vellen en zich soms beroemen op de kracht van hun intuïtie. Kunnen wij hen vertrouwen in een wereld die bol staat van illusies over geldigheid en bekwaamheid?

Hoe kunnen wij het gerechtvaardigde vertrouwen van deskundigen onderscheiden van de oprechte overmoed van professionals die niet weten dat zij buiten hun boekje gaan?

Wij kunnen een deskundige geloven die onzekerheid toegeeft, maar wij kunnen uitingen van groot vertrouwen niet voor waar aannemen.

Overmoedige professionals geloven oprecht dat ze deskundig zijn, gedragen zich als deskundigen en zien eruit als deskundigen. Je zult moeite moeten doen om jezelf eraan te herinneren dat ze misschien in de greep zijn van een illusie.

D Kahneman, 2011: Don't Blink! De gevaren van vertrouwen

DUNNING-KRUGER EFFECT 

In een studie aan het eind van de jaren negentig werd dit overmoedigheidsfenomeen het Dunning-Kruger-effect genoemd:

People tend to hold overly favorable views of their abilities in many social and intellectual domains. This overestimation occurs, in part, because people who are unskilled in these domains suffer a dual burden: Not only do these people reach erroneous conclusions and make unfortunate choices, but their incompetence robs them of the metacognitive ability to realize it.

Paradoxaal genoeg hielp het verbeteren van de vaardigheden van de deelnemers, en dus het vergroten van hun metacognitieve competentie, hen de beperkingen van hun capaciteiten te erkennen.

J Kruger, 1999: Ongeschoold en zich er niet van bewust: hoe moeilijkheden bij het herkennen van de eigen onbekwaamheid leiden tot opgeblazen zelfbeoordelingen.

Helder denken

Om uit de neerwaartse spiraal van brandjes blussen te komen - en greep te krijgen op het multipliereffect - moeten we onze aandacht verleggen naar het aanpakken van slordig denken. Om dit te bereiken, en om helderder te gaan denken, zijn er drie randvoorwaarden: tijd, aandacht en structuur.

Tijd
De eerste prioriteit is voldoende tijd uit te trekken voor de dingen die wel gedaan worden, zodat ze goed gedaan worden. Het zijn vaak de details die succes of mislukking bepalen, en zonder voldoende tijd zullen die zeker verkeerd aflopen. Zoals men zegt: "de duivel zit in de details".

Om dit te bereiken is het van cruciaal belang om de druk te verlichten die wordt uitgeoefend door andere, minder belangrijke zaken. Als we niet vaak genoeg 'nee' zeggen, is dat een voortdurende bedreiging voor onze mentale ademruimte. In zijn boek 'Schaarste: Why Having Too Little Means So Much' beschrijft Eldar Sharif hoe een gebrek aan bandbreedte ons minder vindingrijk, minder nuchter en minder vooruitdenkend maakt.

Attentie
De tweede voorwaarde is dat we meer bewuste aandacht besteden aan wat we doen, omdat ons bewustzijn de belangrijke taak heeft onze intuïtieve impulsen te beteugelen, en ze zo nodig te corrigeren. Alleen ons bewustzijn is in staat om te gaan met ambiguïteit, onzekerheid en twijfel, en om de kwaliteit van de beschikbare informatie kritisch te evalueren.

Daniel Goleman schrijft in zijn boek 'Focus': "Volledige aandacht geven lijkt de verwerkingssnelheid van de geest te verhogen, synaptische verbindingen te versterken, en neurale netwerken uit te breiden of te creëren voor wat we aan het oefenen zijn."

De uitdaging is om niet op het 'OK-plateau' te belanden, waar mensen dat 'goed genoeg'-gevoel krijgen, en min of meer moeiteloos door de bewegingen gaan. Onze aandacht begint af te dwalen, en we gaan over op de 'automatische piloot'-modus. Om onszelf alert te houden, moeten we de drang van de hersenen om processen te automatiseren doelbewust tegengaan. Bewuste aandacht kan getriggerd worden door (de juiste) vragen te stellen en ons denken meer zichtbaar te maken.

Structuur
En ten slotte is de derde voorwaarde het aanbrengen van structuur in het denken. De strategie die we mensen zien volgen is vaak erg 'ad hoc' en intuïtie-gedreven. Echte structuur en samenhang ontbreken in de manier waarop dingen worden aangepakt (het 'hoe'), en de meeste aandacht gaat uit naar de inhoud (het 'wat'). Het gaat er echter niet om wat je weet, maar wat je doet met wat je weet.

NEE ZEGGEN

"Mensen denken dat focus betekent dat je ja zegt tegen datgene waar je je op moet focussen. Maar dat is helemaal niet wat het betekent. Het betekent nee zeggen tegen de honderd andere goede ideeën die er zijn. Je moet zorgvuldig kiezen.

Ik ben eigenlijk even trots op veel van de dingen die we niet hebben gedaan als op de dingen die we wel hebben gedaan. Het duidelijkste voorbeeld was toen we jarenlang onder druk werden gezet om een PDA te maken, en ik me op een dag realiseerde dat 90% van de mensen die een PDA gebruiken er onderweg alleen maar informatie uit halen. Ze stoppen er geen informatie in. Vrij snel zullen mobiele telefoons dat gaan doen, dus de PDA-markt zal gereduceerd worden tot een fractie van zijn huidige omvang, en dat zal niet echt duurzaam zijn.

Dus besloten we om er niet aan te beginnen. Als we ons er wel in hadden verdiept, hadden we niet de middelen gehad om de iPod te doen. We zouden het waarschijnlijk niet hebben zien aankomen."

Steve Jobs

Carmine Gallo, Forbes, 2011, Steve Jobs: Weg met het waardeloze spul

Structuur aanbrengen in het denken is als het maken van een routekaart voor de geest. Het helpt ons te navigeren door de verschillende vraagstukken en ons te concentreren op het juiste ding op het juiste moment. Belangrijke elementen van deze mentale routekaart zijn:

  1. Denkruimten 

Dit zijn de herkenningspunten, de must-see plaatsen om te bezoeken. Waar moeten we aan denken? Wat verdient onze aandacht en tijd?

  1. Een route

Dit is het pad dat onze mentale reis door de Thinking Spaces leidt naar een bepaald doel. Verschillende situaties vragen om verschillende routes: zijn we op zoek naar nieuwe productideeën, onderzoeken we een incident, ontwikkelen we een strategie, of bouwen we een ijzersterk projectplan?

  1. Denken behandelen als een proces

Zowel de route als de verschillende denkruimten kunnen worden behandeld als (deel)processen. Door te denken in een reeks stappen met inputs en outputs, kunnen we ons denken stroomlijnen en de kwaliteit ervan verhogen. Proces is uw aas in de put wanneer intuïtie slordig denken veroorzaakt.

Denkruimten

Zonder structuur kun je gemakkelijk op de zaken vooruit lopen en 'overhaaste conclusies trekken'. Op de mentale routekaart betekent dit je energie steken in de verkeerde denkruimte op het verkeerde moment. Dit is het geval wanneer vroege, vastberaden gedachten worden gevormd op basis van een zwakke vorige denkstap. Bijvoorbeeld bij het - voorbarig - bespreken van oplossingen voor een probleem dat nog onduidelijk is (laat staan de onderliggende oorzaak).

Door meer structuur aan te brengen, kun je beter worden door slimmer te werken, niet harder. Of, in de woorden van Ross Brawn toen hij de verbetering van Formule 1 pitstops beschreef: "De tijd verkorten betekent slimmer werken.
Niet sneller rennen."

Conclusie

With time, attention and structure, a culture of sloppy thinking can be transformed and a clear thinking organization created. However, it does call for strong leadership, a range of new thinking skills and a willingness to swim against the tide. As Albert Einstein said:

"De wereld die wij hebben geschapen is een product van ons denken; hij kan niet worden veranderd zonder ons denken te veranderen".

NAALD IN EEN HOOIBERG 

At a Siemens microprocessor plant a corrosion problem occasionally developed on aluminum interconnects. As a result, production batches had to be discarded, and customers had to wait until the plant could supply defect-free chips.

Hoewel het probleem gedurende 10 jaar om de paar maanden opdook, kon het niet worden opgelost. Door de complexiteit van het productieproces en de ongrijpbaarheid van het probleem - het deed zich zelden voor en verdween tijdens het testen - leek het vinden van de oorzaak op het zoeken naar een naald in een hooiberg.

 

Een nieuw cross-functioneel team pakte het probleem opnieuw aan. Zij ontwikkelden eerst een helder inzicht in het probleem - dit keer op een gestructureerde manier met behulp van de Clear Thinking-processen van KT - en uiteindelijk slaagden zij erin de hoofdoorzaak vast te stellen.

Vervolgens kozen zij zorgvuldig de passende corrigerende maatregel, die 100% doeltreffend bleek te zijn, en de productie werd vervolgens op het nieuwe procédé omgeschakeld.

Door de foutieve stappen te elimineren, werden de kosten met €108.000 verlaagd. Nog belangrijker was dat productievertragingen werden weggewerkt, de klanttevredenheid verbeterde en 2,8 miljoen euro aan verliezen als gevolg van defecten werd voorkomen.

 

Gerelateerd

De dienstverleningscapaciteitskloof van de 21e eeuw dichten

Op het randje en in controle

Wij zijn experts in:

Neem contact met ons op

Voor vragen, details, of offertes!