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Klar denken - Hüte dich vor dem Fluch des schlampigen Denkens

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Was haben ein dramatischer Rückgang der Fischexporte, 160 Tausend Obdachlose und 200 Milliarden Euro an Schäden gemeinsam? Sie alle sind die Folgen einer einzigen unglücklichen Entscheidung über den Standort von Notstromdieselgeneratoren.

Am 11. März 2011 ereignete sich in Japan östlich der Stadt Sendai ein schweres Erdbeben mit einer Stärke von 9,0 auf der Richterskala. Das Beben unterbrach die gesamte externe Stromversorgung des Kernkraftwerks Fukushima Daiichi. Infolgedessen war die notwendige Kühlung der Reaktorkerne gefährdet, so dass eine katastrophale Kernschmelze drohte.

Doch innerhalb von 10 Sekunden schaltete sich das Notstromsystem der Anlage automatisch ein. Mit der Stromversorgung durch zwölf Dieselgeneratoren liefen die Pumpen des Kühlsystems weiter, und die Gefahr schien gebannt zu sein.

Das Erdbeben löste auch einen massiven Tsunami aus, der das Gelände des Kernkraftwerks überflutete und die Keller, in denen die Dieselgeneratoren installiert waren, mit Wasser füllte. Das Meerwasser setzte die nicht wasserdichten Anlagen außer Gefecht, und die Generatoren kamen zum Stillstand. In Fukushima Daiichi kam es daraufhin zu einem totalen Blackout des Kraftwerks. Die darauf folgende Katastrophe war beispiellos und hatte enorme Auswirkungen auf die Menschen, die Umwelt und die Wirtschaft, sowohl innerhalb als auch außerhalb Japans.

Brandbekämpfung

Das Beispiel Fukushima Daiichi zeigt, dass die vielen weitreichenden Folgen auf einige wenige Fehlentscheidungen zurückzuführen sind (siehe Kasten). Trotz des in den vierzig Jahren seit der Inbetriebnahme von Fukushima stark gestiegenen Bewusstseins in Japan für die Gefahr von Tsunamis haben sich die Beteiligten hauptsächlich reaktiv verhalten und sich auf die Anweisungen der Aufsichtsbehörden verlassen.

Sloppy thinking and reactive behavior are clear signs of a fire-fighting culture in organizations. Because issues are addressed only partially or superficially, old problems recur and new problems arise. This has a detrimental, self-reinforcing effect, creating a downward spiral that increasingly absorbs capacity, and keeps the organization in a stranglehold.

Fire-fighting behavior is typically the result of the perceived pressure from management to deal with problems quickly. “We don’t have time to tackle issues in a proper, structured manner”, is the much-heard argument. For those facing a backlog of overdue work, ambitious deadlines, concerns about uptime and the desire of getting everything up and running again, ‘speed is key’. The resultant hasty and inadequate measures frequently have a counter-productive effect.

With more problems than the problem-solvers have time to address, a state of urgency prevails and problem-solving degenerates to no more than treating symptoms. Before the first problem has been solved, the next is already clamoring for attention, with executives increasingly embroiled in the operation to help fight the escalating fires.

Die Problemlösung verkommt zu einer reinen Symptombehandlung

Ein bekannter Lebensmittelhersteller hatte Probleme mit der Produktqualität bei der Konservierung eines seiner Produkte. Bei einer Inspektion wurden weiße Flocken im Dosenprodukt festgestellt, und es wurde angenommen, dass diese auf ein unzureichendes Garen der Fleischbällchen im Produkt zurückzuführen waren. Trotz verschiedener "Abhilfemaßnahmen" trat das Problem von Zeit zu Zeit erneut auf und wurde vorübergehend als "hohe Priorität" eingestuft. Drei Jahre später war es so häufig aufgetreten, dass es mehr oder weniger als normal angesehen wurde und keinen Grund mehr für die Zurückweisung des Produkts darstellte.

Eine genauere Betrachtung dieser Situation lieferte auch einige interessante Erkenntnisse. Erstens war das Probenahmeverfahren mit großen Unsicherheiten behaftet. Anhand einer Stichprobe von nur einem von 2000 Produkten wurde über die Qualität der gesamten Charge entschieden und darüber, ob weiße Flocken vorhanden waren oder nicht. Zweitens stellte sich heraus, dass die Flocken auch in Produkten auftraten, die gar keine Fleischbällchen enthielten, so dass das, was immer als Ursache vermutet wurde, in Wirklichkeit nicht der Fall sein konnte. Und auf die Frage, was diese weißen Flocken genau seien, hatte auch nach all den Jahren niemand eine Antwort. In der Zwischenzeit hatte das Problem bereits viele Hunderte von Arbeitsstunden und unnötige Änderungen im Produktionsprozess gekostet.

Probleme werden oft durch Versuch und Irrtum "gelöst".

Das obige Beispiel veranschaulicht sehr schön, wie Probleme oft im Modus der Brandbekämpfung "gelöst" werden: durch Versuch und Irrtum, weil keine Zeit für die Analyse bleibt. Und wenn dies ohne Ergebnis bleibt, wird das Problem schließlich als normale Situation angesehen. "Diese Tür? Ja, manchmal ist sie schwer zu öffnen".

FUKUSHIMA

Die Fukushima-Katastrophe, die durch ein Erdbeben und einen Tsunami am 11. März 2011 ausgelöst wurde, betraf mehrere Kernkraftwerke in Japan gleichzeitig. Wir zeigen, dass drei Variablen in den frühen Stadien der Katastrophe von entscheidender Bedeutung waren: die Höhe der Anlage, die Höhe des Seedamms sowie der Standort und der Status der Notstromgeneratoren. Höhere Erhebungen für jede dieser drei Variablen oder ein wasserdichter Schutz der Notstrom-Dieselgeneratoren (EDGs) und Stromkreise hätten die Katastrophe im KKW Fukushima Daiichi wahrscheinlich verhindert.

Stanford, 2013: Die Fukushima-Katastrophe und Japans Anfälligkeit für Kernkraftwerke in vergleichender Perspektive

SYMPTOME DER BRANDBEKÄMPFUNG  

Die Ursachen werden nicht angegangen
Die Symptome werden behandelt, aber die zugrunde liegenden Ursachen bleiben bestehen.

Immer wiederkehrende Probleme
Unzureichende Lösungen lassen frühere Probleme wieder auftauchen oder führen zu neuen Problemen.

Dringlichkeit hat Vorrang vor Wichtigkeit
Strukturelle Verbesserungsmaßnahmen werden unterbrochen oder verschoben, weil Brände bekämpft werden müssen.

Viele Probleme eskalieren
Problems smolder until they flare up, often just before a deadline. In the ensuing crisis it’s all hands to the pumps to deal with them.

Zu wenig Zeit, um jedes Problem zu lösen
Ein Problem wird gegen ein anderes getauscht. Noch bevor das erste gelöst ist, liegt das nächste schon auf dem Tisch.

Multiplikatoreffekt

Die Katastrophe von Fukushima Daiichi hatte auch Folgen in unerwarteten Bereichen. In Tokio beispielsweise durften Angestellte der Regierung und der Unternehmen plötzlich ohne Jackett und Krawatte zur Arbeit kommen und sogar die oberen beiden Knöpfe ihres Hemdes offen lassen. Unerhört! Der Grund dafür? Als Vorsichtsmaßnahme wurden nach der Katastrophe alle Kernkraftwerke in Japan abgeschaltet, und die erzeugte Leistung fiel um 30%. Die Regierung sah sich gezwungen, drastische Maßnahmen zu ergreifen und startete die Kampagne Super Cool Biz. Gemeinsam mit Partnern aus der Industrie propagierte sie eine freiwillige Kleiderordnung für den Sommer. Dadurch konnten die Klimaanlagen deutlich niedriger eingestellt werden, was den Bedarf an der überlasteten Stromversorgung reduzierte. Die Temperaturen in den Büros stiegen teilweise auf bis zu 30°C.

Das schlampige Denken, das oft in einer Kultur der Brandbekämpfung vorherrscht, hat weitaus größere Auswirkungen, als man auf den ersten Blick vermuten könnte. Die Folgen, die in der Regel indirekt und relativ versteckt sind, sind vielfältig und aufgrund eines Dominoeffekts noch weitreichender. Jede Maßnahme führt zu neuen Aktionen, die wiederum andere Reaktionen nach sich ziehen, und so weiter. Dies erinnert frappierend an ein bekanntes wirtschaftliches Phänomen: den Multiplikatoreffekt, bei dem die staatlichen Ausgaben zu einem weitaus größeren Anstieg des Einkommens und des Verbrauchs führen als die ursprünglich investierte Summe.

Die Folgen - meist indirekt und relativ versteckt - sind vielfältig,
und aufgrund eines Dominoeffekts immer umfangreicher werden.

Das oben beschriebene Phänomen könnte als Multiplikatoreffekt des schlampigen Denkens bezeichnet werden. Die unbeabsichtigten Folgen lassen sich in sechs Kategorien einteilen:

  1. Verschlechterung der Leistung

Höhere Kosten, geringere Qualität oder Leistung, Zeitüberschreitungen oder mehr Risiken.

  1. Unbeabsichtigte Veränderungen

Jede Aktion führt zu einer Reaktion, die als Folge unbeabsichtigte Veränderungen mit sich bringt.

  1. Wiederkehrende Probleme

Probleme treten immer wieder auf, weil die Symptome behandelt werden, anstatt die Ursachen zu bekämpfen.

  1. Neue Probleme

Schlampige Lösungen führen zu neuen Problemen, Fehlern und Zwischenfällen.

  1. Ineffiziente Kosten

Zeit- und Geldverluste durch Versuch und Irrtum, unnötige Maßnahmen usw.

  1. Opportunitätskosten

Die Kosten für verpasste Gelegenheiten, weil die aufgewendete Zeit, das Geld und die Kapazitäten nicht anderweitig genutzt werden können.

The possibly the most-dramatic impact of the Multiplier Effect takes place at a strategic level within organizations. Poor strategic choices lead to an avalanche of ineffective programs, projects and investments that ultimately undermine the future of the entire organization.

Ein überzeugendes Beispiel ist BlackBerry (ehemals Research in Motion): In einem Zeitraum von nur drei Jahren ist das Unternehmen von einem der stärksten Akteure auf dem Telekommunikationsmarkt zu einer vernachlässigbaren Nebenrolle abgestürzt. Eine Hauptursache war die anfängliche Entscheidung, den Vormarsch von iPhone und Android-Smartphones mit einem eigenen, veralteten Betriebssystem abzuwehren.

Poor strategic choices lead to an avalanche of ineffective programs, projects and investments

Als sie schließlich erkannten, dass diese Strategie zum Scheitern verurteilt war, kauften sie ein neues System. Die Kehrseite dieser Entscheidung war, dass die meisten Anwendungen von Grund auf neu entwickelt werden mussten. In einem sich schnell verändernden Umfeld waren sie stark benachteiligt und verloren weiter an Boden. Die Produkte, die sie schließlich auf den Markt brachten, waren "zu wenig und zu spät", und der Marktanteil von BlackBerry schrumpfte noch weiter.

NEUE PROBLEME
Computer hardware manufacturer iOmega sold thousands of network drives on which the external access login security was disabled by default. As a consequence, 30 million GB of business and private data – including sensitive information at Unilever, KLM and ING – was publicly accessible on the Internet.
LEISTUNGSVERSCHLECHTERUNG
During the construction of the new Berlin airport (BER) many technical challenges had to be overcome within a tight time-frame. This resulted in more than 4 years overrun, a doubling of costs due to essential re-engineering and resolution of 66,000 open issues (e.g. lighting software so complex that the lights cannot be switched off).

Unsichtbares schlampiges Denken

Wenn wir verstehen wollen, warum wir scheinbar blind für unsere unüberlegten Entscheidungen sind, müssen wir uns an die Psychologie wenden.

Unser Wissen und unsere Erfahrung spielen eine zentrale Rolle in unseren Denkprozessen. Sie ermöglichen es uns, eine Situation schnell - und weitgehend unbewusst - zu beurteilen und zu entscheiden, was zu tun ist. Das Unterbewusstsein kann komplexe Überlegungen anstellen und in Sekundenbruchteilen eine Antwort liefern, und zwar durch das, was wir gelernt haben, unsere Intuition zu nennen.

Die von unserer Intuition vorgeschlagene Antwort wird von einem starken Gefühl des Vertrauens begleitet. Wenn wir zum Beispiel an "2 + 2" denken, kommt die Antwort 4 ganz natürlich und fühlt sich richtig an. Wir können jedoch nicht sehen, wie die Antwort zustande gekommen ist, und wir können nur dann sicher sein, dass es wirklich die richtige Antwort ist, wenn wir ihr bewusst Aufmerksamkeit schenken.

In komplexeren Fällen liegt genau hier die Gefahr. So selbstbewusst wir in unserem logischen Denken sind, so sehr vertrauen wir auf die Makellosigkeit unserer Intuition. Daniel Kahneman schreibt in seinem Buch "Thinking, Fast and Slow":

"Das Vertrauen, das die Menschen in ihre Überzeugungen haben, ist kein Maßstab für die Qualität der Beweise.
sondern von der Kohärenz der Geschichte, die der Geist zu konstruieren vermochte."

Die Unsichtbarkeit unseres Denkens macht es uns schwer, seine Qualität zu beurteilen. In einer etwas neuen oder komplexen Situation gibt es viele Aspekte, die uns teilweise oder ganz unbekannt sind. Was wir jedoch nicht wissen, wird vom Unterbewusstsein ignoriert. Da wir also nicht wissen, was wir nicht wissen, lassen wir es bei unseren Überlegungen außen vor. Das subjektive Gefühl der Zuversicht, das wir aus unserer Intuition schöpfen, ist oft unbegründet und führt zu Selbstüberschätzung.

Wir vertrauen zu sehr auf die Makellosigkeit unserer Intuition

Man kann sich also leider nicht immer auf seine Intuition verlassen. Ehe man sich versieht, führt man sich und andere auf den Holzweg. Die Gefahr von Schlamperei lauert also, wenn sich Fach- und Führungskräfte unter Druck auf das verlassen, was ihnen ihre Intuition suggeriert.

 

 

SELBSTÜBERSCHÄTZUNG 

Wir haben oft mit Fachleuten zu tun, die ihr Urteilsvermögen mit offensichtlicher Zuversicht ausüben und sich manchmal mit der Kraft ihrer Intuition brüsten. Können wir ihnen in einer Welt voller Illusionen über Gültigkeit und Kompetenz vertrauen?

Wie unterscheiden wir das berechtigte Vertrauen von Experten von der aufrichtigen Selbstüberschätzung von Fachleuten, die nicht wissen, dass sie überfordert sind?

Wir können einem Experten glauben, der seine Ungewissheit einräumt, aber wir können Äußerungen von großem Vertrauen nicht für bare Münze nehmen.

Übermütige Fachleute glauben aufrichtig, dass sie über Fachwissen verfügen, handeln wie Experten und sehen wie Experten aus. Sie müssen sich immer wieder vor Augen führen, dass sie vielleicht einer Illusion aufgesessen sind.

D. Kahneman, 2011: Don't Blink! Die Gefahren der Zuversicht

DUNNING-KRUGER-EFFEKT 

Eine Studie aus den späten neunziger Jahren bezeichnete dieses Phänomen der Selbstüberschätzung als Dunning-Kruger-Effekt:

People tend to hold overly favorable views of their abilities in many social and intellectual domains. This overestimation occurs, in part, because people who are unskilled in these domains suffer a dual burden: Not only do these people reach erroneous conclusions and make unfortunate choices, but their incompetence robs them of the metacognitive ability to realize it.

Paradoxerweise half die Verbesserung der Fähigkeiten der Teilnehmer und damit die Steigerung ihrer metakognitiven Kompetenz ihnen, die Grenzen ihrer Fähigkeiten zu erkennen.

J. Krüger, 1999: Ungeschickt und unbewusst: Wie Schwierigkeiten beim Erkennen der eigenen Inkompetenz zu überhöhten Selbsteinschätzungen führen.

Klares Denken

Um aus der Abwärtsspirale der Brandbekämpfung auszubrechen - und den Multiplikatoreffekt in den Griff zu bekommen - müssen wir uns darauf konzentrieren, schlampiges Denken zu bekämpfen. Um dies zu erreichen und zu beginnen, klarer zu denken, gibt es drei Voraussetzungen: Zeit, Aufmerksamkeit und Struktur.

Zeit
Die erste Priorität besteht darin, für die Dinge, die erledigt werden, genügend Zeit einzuplanen, damit sie richtig erledigt werden. Oft sind es die Details, die über Erfolg oder Misserfolg entscheiden, und ohne ausreichende Zeit werden sie mit Sicherheit schief gehen. Wie man so schön sagt: "Der Teufel steckt im Detail".

Um dies zu erreichen, ist es von entscheidender Bedeutung, den Druck, der von anderen, weniger wichtigen Angelegenheiten ausgeht, abzubauen. Wenn wir nicht oft genug "Nein" sagen, ist das eine ständige Bedrohung für unseren geistigen Spielraum. In seinem Buch "Scarcity: Why Having Too Little Means So Much" (Warum zu wenig so viel bedeutet) beschreibt Eldar Sharif, wie ein Mangel an Bandbreite uns weniger einfallsreich, weniger besonnen und weniger zukunftsorientiert macht.

Achtung
Die zweite Voraussetzung ist, dass wir dem, was wir tun, mehr bewusste Aufmerksamkeit schenken, denn unser Bewusstsein hat die wichtige Aufgabe, unsere intuitiven Impulse zu zügeln und sie gegebenenfalls zu korrigieren. Nur unser bewusster Verstand ist in der Lage, mit Mehrdeutigkeit, Unsicherheit und Zweifeln umzugehen und die Qualität der verfügbaren Informationen kritisch zu bewerten.

Daniel Goleman schreibt in seinem Buch 'Focus': "Volle Aufmerksamkeit scheint die Verarbeitungsgeschwindigkeit des Geistes zu erhöhen, synaptische Verbindungen zu stärken und neuronale Netzwerke für das, was wir üben, zu erweitern oder zu schaffen."

Die Herausforderung besteht darin, nicht auf dem "OK-Plateau" zu landen, wo die Menschen das Gefühl haben, "gut genug" zu sein, und die Dinge mehr oder weniger mühelos erledigen. Unsere Aufmerksamkeit beginnt abzuschweifen, und wir schalten in den "Autopilot"-Modus. Um uns wach zu halten, müssen wir dem Drang des Gehirns, Prozesse zu automatisieren, bewusst entgegenwirken. Bewusste Aufmerksamkeit lässt sich durch das Stellen der (richtigen) Fragen und das Sichtbarmachen unserer Gedanken auslösen.

Struktur
Die dritte Voraussetzung besteht darin, dem Denken eine Struktur zu geben. Die Strategie, die wir bei den Menschen beobachten, ist oft sehr "ad hoc" und von Intuition geprägt. Es fehlt an echter Struktur und Kohärenz in der Art und Weise, wie die Dinge angegangen werden (das "Wie"), und die meiste Aufmerksamkeit wird dem Inhalt gewidmet (dem "Was"). Es geht jedoch nicht darum, was man weiß, sondern was man mit dem, was man weiß, macht.

NEIN SAGEN

"Die Leute denken, dass Konzentration bedeutet, Ja zu sagen zu der Sache, auf die man sich konzentrieren muss. Aber das bedeutet es überhaupt nicht. Es bedeutet, nein zu sagen zu den hundert anderen guten Ideen, die es gibt. Man muss sorgfältig auswählen.

Ich bin auf viele der Dinge, die wir nicht getan haben, genauso stolz wie auf die, die wir getan haben. Das deutlichste Beispiel war, als wir jahrelang gedrängt wurden, einen PDA zu entwickeln, und ich eines Tages feststellte, dass 90% der Leute, die einen PDA benutzen, unterwegs nur Informationen aus ihm herausnehmen. Sie geben keine Informationen ein. Ziemlich bald werden Mobiltelefone das tun, so dass der PDA-Markt auf einen Bruchteil seiner derzeitigen Größe schrumpfen wird, und er wird nicht wirklich überlebensfähig sein.

Also haben wir beschlossen, uns nicht darauf einzulassen. Hätten wir uns darauf eingelassen, hätten wir nicht die Mittel gehabt, um den iPod zu bauen. Wir hätten es wahrscheinlich nicht kommen sehen."

Steve Jobs

Carmine Gallo, Forbes, 2011, Steve Jobs: Beseitigen Sie das miserable Zeug

Dem Denken eine Struktur zu geben, ist wie die Erstellung einer Straßenkarte für den Verstand. Sie hilft uns, uns in den verschiedenen Themen zurechtzufinden und uns auf das Richtige zur richtigen Zeit zu konzentrieren. Schlüsselelemente dieses mentalen Fahrplans sind:

  1. Räume des Denkens 

Dies sind die Wahrzeichen, die Orte, die man unbedingt besuchen muss. Worüber müssen wir nachdenken? Was verdient unsere Aufmerksamkeit und Zeit?

  1. Eine Route

Dies ist der Weg, der uns auf unserer mentalen Reise durch die Denkräume zu einem bestimmten Ziel führt. Unterschiedliche Situationen erfordern unterschiedliche Wege: Suchen wir nach neuen Produktideen, untersuchen wir einen Vorfall, entwickeln wir eine Strategie oder erstellen wir einen felsenfesten Projektplan?

  1. Das Denken als Prozess behandeln

Sowohl der Weg als auch die verschiedenen Denkräume können als (Teil-)Prozesse betrachtet werden. Indem wir in einer Reihe von Schritten mit Inputs und Outputs denken, können wir unser Denken rationalisieren und seine Qualität verbessern. Der Prozess ist Ihr Ass im Ärmel, wenn Intuition zu schlampigem Denken führt.

Räume des Denkens

Ohne Struktur kann man leicht übereilt handeln und "voreilige Schlüsse" ziehen. Auf der mentalen Roadmap bedeutet dies, dass Sie Ihre Energie zur falschen Zeit im falschen Denkraum aufwenden. Dies ist der Fall, wenn frühe, entschlossene Gedanken auf der Grundlage eines schwachen vorherigen Denkschritts gebildet werden. Zum Beispiel, wenn man - voreilig - Lösungen für ein Problem diskutiert, das noch unklar ist (geschweige denn dessen Ursache).

Durch mehr Struktur kann man besser werden, indem man intelligenter und nicht härter arbeitet. Oder, um es mit den Worten von Ross Brawn zu sagen, als er die Verbesserung der Boxenstopps in der Formel 1 beschrieb: "Zeitersparnis bedeutet, intelligenter zu arbeiten.
Nicht schneller laufen."

Schlussfolgerung

With time, attention and structure, a culture of sloppy thinking can be transformed and a clear thinking organization created. However, it does call for strong leadership, a range of new thinking skills and a willingness to swim against the tide. As Albert Einstein said:

"Die Welt, die wir geschaffen haben, ist ein Produkt unseres Denkens; sie kann nicht verändert werden, ohne dass wir unser Denken ändern".

NADEL IM HEUHAUFEN 

At a Siemens microprocessor plant a corrosion problem occasionally developed on aluminum interconnects. As a result, production batches had to be discarded, and customers had to wait until the plant could supply defect-free chips.

Obwohl das Problem über einen Zeitraum von 10 Jahren alle paar Monate wieder auftauchte, konnte es nicht gelöst werden. Aufgrund der Komplexität des Produktionsprozesses und der Unauffindbarkeit des Problems - es trat nur selten auf und verschwand während der Tests - war die Suche nach der Ursache wie die Suche nach einer Nadel im Heuhaufen.

 

Ein neues funktionsübergreifendes Team nahm sich erneut des Problems an. Sie entwickelten zunächst ein klares Verständnis des Problems - diesmal auf strukturierte Weise unter Verwendung der KT-Prozesse für klares Denken - und es gelang ihnen schließlich, die Grundursache zu ermitteln.

Anschließend wählten sie sorgfältig die geeigneten Korrekturmaßnahmen aus, die sich als 100% wirksam erwiesen, und die Produktion wurde anschließend auf das neue Verfahren umgestellt.

Durch die Beseitigung der fehlerhaften Schritte konnten die Kosten um 108.000 € gesenkt werden. Noch wichtiger ist, dass die Produktionsverzögerungen beseitigt, die Kundenzufriedenheit verbessert und Verluste in Höhe von 2,8 Mio. EUR aufgrund von Mängeln vermieden wurden.

 

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