清晰地思考--谨防马虎的诅咒

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鱼类出口急剧下降,16万人无家可归,2000亿欧元的损失有什么共同之处?这些都是关于备用柴油发电机位置的一个不幸的决定造成的后果。

2011年3月11日,日本在仙台市东部经历了一场严重的地震,震级为里氏9.0级。这次地震切断了福岛第一核电站的所有外部电力供应。结果,反应堆核心的基本冷却受到威胁,有灾难性熔毁的风险。

然而,在10秒内,工厂的应急电源系统自动启动。现在由12台柴油发电机供电,冷却系统的泵继续运行,危险似乎已经避免了。

地震还引起了巨大的海啸,淹没了核电站所在地,使地下室--安装柴油发电机的地方--充满了水。海水击溃了没有防水的设备,发电机停转。福岛第一核电站随后经历了一次全面停电。随后发生的灾难是前所未有的,对日本国内外的人民、环境和经济产生了巨大影响。

灭火

福岛第一核电站的例子表明,许多影响深远的后果可以追溯到仅仅几个错误的决定(见方框)。尽管在福岛投产后的四十年里,日本对海啸风险的认识有了很大的提高,但有关方面主要是反应式的行为,并依赖监管机构的指令。

Sloppy thinking and reactive behavior are clear signs of a fire-fighting culture in organizations. Because issues are addressed only partially or superficially, old problems recur and new problems arise. This has a detrimental, self-reinforcing effect, creating a downward spiral that increasingly absorbs capacity, and keeps the organization in a stranglehold.

Fire-fighting behavior is typically the result of the perceived pressure from management to deal with problems quickly. “We don’t have time to tackle issues in a proper, structured manner”, is the much-heard argument. For those facing a backlog of overdue work, ambitious deadlines, concerns about uptime and the desire of getting everything up and running again, ‘speed is key’. The resultant hasty and inadequate measures frequently have a counter-productive effect.

With more problems than the problem-solvers have time to address, a state of urgency prevails and problem-solving degenerates to no more than treating symptoms. Before the first problem has been solved, the next is already clamoring for attention, with executives increasingly embroiled in the operation to help fight the escalating fires.

解决问题的方法退化到只限于治疗症状

一家知名食品制造商在对其一种产品进行罐装时遇到了产品质量问题。在检查过程中,发现罐头产品中出现了白色片状物,人们认为这些是由于产品中的肉丸没有充分煮熟造成的。尽管采取了各种 "纠正 "措施,这个问题还是不时地出现,并被暂时定为 "高度优先"。三年后,这种情况经常发生,以至于或多或少被认为是正常的,并不再是拒绝产品的原因。

对这种情况的仔细研究也提供了一些有趣的见解。首先,抽样方法带来了重大的不确定性。根据2000个产品中仅有的一个样本,对整批产品的质量以及是否存在白色薄片作出了决定。其次,人们发现,这些片状物也出现在甚至不含肉丸的产品中,因此,一直被认为是原因的东西,实际上不可能是原因。最后,当被问及这些白色片状物到底是什么时,即使过了这么多年,也没人能回答。与此同时,这个问题已经耗费了数百个工时,并对生产过程进行了不必要的修改。

问题往往是通过试验和错误来 "解决 "的

上述例子很好地说明了问题是如何在消防模式下被 "解决 "的:通过试验和错误,因为没有时间进行分析。如果这样做没有结果,问题最终会被看作是一种正常的情况。"那扇门?是的,有时它很难打开"。

福岛

2011年3月11日由地震和海啸引发的福岛灾难,同时影响了日本的几个核电站。我们表明,在灾难的早期阶段,有三个变量是至关重要的:工厂海拔、海堤海拔、以及备用发电机的位置和状态。这三个变量中的任何一个有更高的海拔,或者对备用应急柴油发电机(EDG)和电路的水密保护,都可能防止福岛第一核电站的灾难。

斯坦福,2013年。福岛灾难和日本核电站脆弱性的比较视角

救火的症状  

原因没有得到解决
症状得到了治疗,但根本原因仍然存在。

问题不断重复出现
不适当的解决方案导致先前的问题重新浮现,或导致新的问题。

迫切性取代了重要性
由于要灭火,结构改善活动被打断或推迟。

许多问题升级了
Problems smolder until they flare up, often just before a deadline. In the ensuing crisis it’s all hands to the pumps to deal with them.

时间太短,无法解决每个问题
一个问题被换成了另一个问题。甚至在第一个问题被解决之前,下一个问题就已经摆在你的桌上了。

乘法效应

福岛第一核电站灾难也在意想不到的领域产生了影响。例如,在东京,政府雇员和公司职员突然被允许在上班时不穿外套、不打领带,甚至可以把衬衫的前两个扣子敞开。这是闻所未闻的。原因是什么?作为预防措施,日本的所有核电站在灾难发生后被关闭,发电量下降了30%。由于必须采取严厉措施,政府发起了 "超酷商务 "活动。他们与行业伙伴联合,提倡夏季自愿着装。这将使空调的温度大大降低,减少对紧张的电力供应的需求。办公室的温度有时被设定为高达30℃。

在消防文化中经常盛行的草率思维所产生的影响比人们一开始想象的要大得多。后果通常是间接和相对隐蔽的,但由于连锁反应,后果很多,而且更广泛。每项措施都会导致新的行动,而新的行动又会导致其他反应,如此反复。这与一个众所周知的经济现象有着惊人的相似之处:乘数效应,即政府支出导致收入和消费的增长远远超过最初投入的金额。

后果--通常是间接的和相对隐蔽的--是很多的。
并由于连锁反应而更加广泛。

上述现象可称为 "马虎思考的乘数效应"。意想不到的后果分为六类。

  1. 性能下降

成本增加,质量或性能下降,时间超支或更多风险。

  1. 意外的变化

每一个行动都会导致一个反应,作为后果,会有意想不到的变化。

  1. 反复出现的问题

由于治疗症状而不是解决根本原因,问题会反复出现。

  1. 新问题

马虎的解决方案会导致新的问题、错误和事故。

  1. 效率低下的成本

由于试验和错误、不必要的行动等造成的时间和金钱损失。

  1. 机会成本

由于花费的时间、金钱和能力不能用于其他方面而错失机会的代价。

The possibly the most-dramatic impact of the Multiplier Effect takes place at a strategic level within organizations. Poor strategic choices lead to an avalanche of ineffective programs, projects and investments that ultimately undermine the future of the entire organization.

一个引人注目的例子是黑莓(原Research in Motion):在短短三年的时间里,该公司从电信市场上最强大的参与者之一跌落到一个可以忽略不计的边线角色。一个主要原因是最初决定用自己过时的操作系统击退iPhone和安卓智能手机的进步。

Poor strategic choices lead to an avalanche of ineffective programs, projects and investments

当他们最终意识到这个策略注定要失败时,他们买进了一个新的系统。这种选择的弊端是,大多数应用程序必须从头开始重新开发。在一个快速变化的环境中,他们受到了严重的阻碍,继续失去地位。他们最终设法推出的产品是 "太少,太晚",黑莓看到它的市场份额进一步萎缩。

新问题
Computer hardware manufacturer iOmega sold thousands of network drives on which the external access login security was disabled by default. As a consequence, 30 million GB of business and private data – including sensitive information at Unilever, KLM and ING – was publicly accessible on the Internet.
性能下降
During the construction of the new Berlin airport (BER) many technical challenges had to be overcome within a tight time-frame. This resulted in more than 4 years overrun, a doubling of costs due to essential re-engineering and resolution of 66,000 open issues (e.g. lighting software so complex that the lights cannot be switched off).

无形的马虎思考

如果我们想了解为什么我们对自己做出的轻率决定明显视而不见,那么我们必须求助于心理学。

我们的知识和经验在我们的思维过程中起着核心作用。它们使我们能够迅速地--而且在很大程度上是下意识地--评估一个情况,并确定需要做什么。无意识的头脑可以进行复杂的审议,并在一瞬间给出答案,通过我们学会的称之为直觉的东西。

我们的直觉所建议的答案伴随着一种强烈的自信感。例如,当我们想到 "2+2 "时,答案4自然而然地出现了,而且感觉是正确的。然而,我们看不到这个答案是如何得出的,只有当我们有意识地关注它时,我们才能确定它真的是正确的答案。

在更复杂的情况下,这正是危险所在。尽管我们对自己的逻辑思维很自信,但我们对自己的直觉无懈可击的信心太强了。丹尼尔-卡尼曼在他的《思考,快与慢》一书中写道。

"人们对自己信仰的信心并不是衡量证据质量的标准。
而是心灵设法构建的故事的连贯性"。

我们思维的不可见性使我们很难评估其质量。在一个有点新的或复杂的情况下,有许多方面是我们部分或完全不知道的。然而,我们不知道的东西会被潜意识所忽略。因此,由于不知道我们不知道的东西,我们把它排除在我们的审议之外。我们从直觉中得到的主观的自信感觉往往是没有根据的,它导致了过度自信。

我们太相信自己的直觉是无懈可击的了

所以不幸的是,你不能总是依赖你的直觉。在你知道之前,你会把自己和别人引向花园小路。因此,当专家和管理人员--在压力下行事--从他们的直觉中汲取信心时,就会潜伏着思维粗疏的风险。

 

 

过渡性 

我们经常与专业人士互动,他们以明显的自信来行使自己的判断力,有时还为自己的直觉力量而自豪。在一个充斥着有效性和技能的幻想的世界里,我们能相信他们吗?

我们如何区分专家的合理自信和那些不知道自己不在状态的专业人士的真诚的过度自信?

我们可以相信一个承认不确定性的专家,但不能把高度自信的表达当作表面现象。

过度自信的专业人士真诚地相信他们有专业知识,表现得像专家,看起来像专家。你将不得不努力提醒自己,他们可能处于幻觉的控制之中。

D Kahneman, 2011:不要眨眼!信心的危害

邓宁-克鲁格效应 

九十年代末的一项研究将这种过度自信的现象称为邓宁-克鲁格效应。

People tend to hold overly favorable views of their abilities in many social and intellectual domains. This overestimation occurs, in part, because people who are unskilled in these domains suffer a dual burden: Not only do these people reach erroneous conclusions and make unfortunate choices, but their incompetence robs them of the metacognitive ability to realize it.

矛盾的是,提高参与者的技能,从而提高他们的元认知能力,有助于他们认识到自己能力的局限性。

J Kruger, 1999:不熟练而不自知:认识自己无能的困难如何导致自我评估的膨胀。

清楚地思考问题

为了走出救火的恶性循环--并把握住乘数效应--我们需要将重点转移到解决马虎的思维问题上。要做到这一点,并开始更清晰地思考,有三个前提条件:时间、注意力和结构。

时间
首要任务是为那些确实要做的事情分配足够的时间,使它们得到正确的完成。决定成功或失败的往往是细节,如果没有足够的时间,它们肯定会出错。正如人们所说:"魔鬼在细节中"。

要做到这一点,关键是要缓解其他不太重要的事情所带来的压力。如果不经常说 "不",就会对我们的精神呼吸空间构成持续的威胁。在他的书《稀缺性。为什么拥有太少意味着太多",艾尔达-谢里夫描述了带宽的缺乏是如何使我们变得不那么足智多谋,不那么头脑冷静,不那么具有前瞻性。

注意
第二个先决条件是对我们所做的事情给予更多有意识的关注,因为我们有意识的头脑有一个重要的任务,那就是抑制我们的直觉冲动,并在必要时对其进行纠正。只有我们的意识才有能力处理模糊性、不确定性和怀疑,并批判性地评估现有信息的质量。

丹尼尔-戈尔曼在他的《专注》一书中写道。"全神贯注似乎可以提高头脑的处理速度,加强突触连接,并为我们正在练习的内容扩展或创建神经网络。"

挑战在于避免落入 "OK高原",在那里人们获得了 "足够好 "的感觉,并或多或少毫不费力地完成了这些动作。我们的注意力开始游移,并过渡到 "自动驾驶 "模式。为了使自己保持警觉,我们需要有目的地抵制大脑自动处理的冲动。有意识的注意力可以通过提出(正确的)问题和使我们的思考更加明显来触发。

结构
最后,第三个前提条件是为思维添加结构。我们看到人们所遵循的策略往往是非常 "临时 "的,是由直觉驱动的。在处理事情的方式("如何")中缺少真正的结构和连贯性,而大部分注意力都放在了内容上("什么")。然而,这不是关于你知道什么,而是你用你知道的东西做什么。

说不

"人们认为专注意味着对你必须专注的事情说是。但这根本不是它的意思。它意味着对其他一百个好主意说不。你必须仔细挑选。

实际上,我对我们没有做的许多事情和我们已经做的事情一样感到自豪。最明显的例子是,多年来我们一直受到压力要做PDA,而有一天我意识到,90%使用PDA的人只是在路上从里面取出信息。他们不把信息放进去。很快手机就会做到这一点,所以PDA市场将减少到目前规模的一小部分,而且它将无法真正持续。

所以我们决定不进入这个领域。如果我们进入了,我们就不会有资源来做iPod。我们可能不会看到它的到来。"

史蒂夫-乔布斯

卡明-加洛,福布斯,2011年,史蒂夫-乔布斯。扔掉那些蹩脚的东西

为思维添加结构,就像为头脑创建一个路线图。它可以帮助我们驾驭各种问题,并在正确的时间关注正确的事情。这个心理路线图的关键要素是。

  1. 思考空间 

这些是地标性建筑,是必去的地方。我们需要考虑的是什么?什么值得我们关注,什么值得我们花时间?

  1. A 路线

这是指导我们通过思维空间实现某个目标的心理旅程的路径。不同的情况需要不同的路线:我们是在寻求新的产品创意,调查一个事件,制定一个战略,还是建立一个坚如磐石的项目计划?

  1. 将思维视为一个过程

路线和各种思维空间都可以被视为(子)过程。通过在一系列有输入和输出的步骤中进行思考,我们可以简化我们的思考并提高其质量。当直觉导致思维马虎时,流程是你的王牌。

思考空间

如果没有结构,你很容易超越自己,"妄下结论"。在心理路线图上,这意味着在错误的时间将你的能量消耗在错误的思维空间。当早期坚决的想法是在之前薄弱的思考步骤基础上形成的,就是这种情况。例如,当-过早地-讨论一个尚不清楚的问题的解决方案(更不用说其根本原因)。

通过添加更多的结构,你可以通过更聪明的工作,而不是更努力的工作来获得更好的结果。或者,用罗斯-布朗(Ross Brawn)在描述一级方程式赛车进站的改进时的话来说。"减少时间意味着更聪明地工作。
而不是跑得更快。"

总结

With time, attention and structure, a culture of sloppy thinking can be transformed and a clear thinking organization created. However, it does call for strong leadership, a range of new thinking skills and a willingness to swim against the tide. As Albert Einstein said:

"我们所创造的世界是我们思维的产物;不改变我们的思维,就无法改变它"。

大海捞针 

At a Siemens microprocessor plant a corrosion problem occasionally developed on aluminum interconnects. As a result, production batches had to be discarded, and customers had to wait until the plant could supply defect-free chips.

尽管这个问题在10年内每隔几个月就会重新出现,但它却无法解决。生产过程的复杂性和问题的难以捉摸性--不经常出现,而且在测试过程中消失--使得寻找原因如同大海捞针。

 

一个新的跨职能的团队再次解决了这个问题。他们首先对问题有了清晰的认识--这次是以结构化的方式使用KT的清晰思考过程--最后他们成功地找出了根本原因。

他们接下来仔细选择了适当的纠正措施,事实证明这些措施是有效的,随后生产被转换为使用新工艺。

通过消除有缺陷的步骤,成本减少了10.8万欧元。更重要的是,生产延误被根除了,客户满意度提高了,并且避免了280万欧元的缺陷造成的损失。

 

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