根本原因にたどり着くためには、いくつの「なぜ」が必要なのか?

根本原因分析の最も一般的な手法の一つに「5 WHYS」という手法があります。トヨタの製造方法論の一部として広まり、シックスシグマの品質向上のための非統計学的分析手法として普及した「5 WHYS」は、おそらく最もよく知られた根本原因分析手法の一つです。分析者は、一連の反復的な質問をすることで、症状を超えて、問題の根底にある系統的な原因を見極めることができます。

この手法はシンプルで、多くの人が理解しやすいものですが、よく聞かれる質問があります。"根本的な原因を突き止めるためには、実際にいくつのWHYが必要なのか?"というものです。その答えは...「人それぞれ」です。ある人は3回の繰り返しで到達できると言いますが、他の人は7~10回かかることもあります。5つの理由が平均的で、良いガイドラインと出発点になるようです。さらに問題を複雑にしているのは、ある問題は複数の連続した原因の結果であり、ある問題は複数の原因要素が並行して発生した結果であり、ある問題はその両方の組み合わせの結果であるということです。例えば、下記の「ジェファーソン記念館からのセメント落下」と「タイタニック号沈没による人命損失」の略図をご覧ください。

この2つのシナリオのより完全なバージョンでは、これらのバージョンよりも多くのレベルの理由が示されていますが、他の問題では、根本原因を得るために必要な理由の数は少ないかもしれません。実際には、必要な理由の数は、適切で実行可能な対応策を特定するために必要な理解度に依存します。

この2つの例に限らず、ほとんどの問題の根本的な原因は、最終的には完璧ではない判断にあります。誰かがジェファーソン記念館の照明を夕暮れ時に点灯することを選択したが、それはミドリムシが集まりやすい時間帯だったし、タイタニック号のオーナーであるホワイトスターラインの取締役は、安全性よりも美観を優先したのである。また、どちらの例でも、環境条件が問題の原因となっています。しかし、不可逆的な決定や環境条件が原因であるかどうかにかかわらず、パフォーマンスを回復し、再発を防止するためには、行動で対応する必要があります。私たちは、5つの理由を用いてすべての要因を特定し、最も効率的かつ効果的に対処できる要因を選択します。

これらの要因を効果的かつ効率的に特定するためには、それぞれの理由に対する答えを導き出すための質問の質が重要になります。質問の質には2つの側面があります。

1つ目は、既存の情報を利用して、前提条件を確認したり、必要な追加情報を収集するための質問を作成するための出発点として利用することです。知っていることと知らないことを分けて考えることで、情報のギャップを誤った仮定で埋めてしまい、不適切な対応をしてしまうことを防ぐことができます。

2つ目は、具体的な行動を起こすために、どれだけ具体的な原因を探る質問をしているかということです。答えを探ることで、自分の偏見を確認するための質問や、一般的な回答を求めて一般的な回答に落ち着くような質問を避けることができます。

根本原因にたどり着くためには、いくつの理由が必要か」という答えは、適切で実行可能な対応策を特定するために、問題の発生を可能にしたシステム的要因にたどり着くまでに、いくつの層を乗り越えなければならないかによって決まります。これらの層を通過するのにかかる時間は、分析者が入手可能な情報を使って質問を導き出すスキルと、答えを探す厳密さによって決まります。

根本原因分析のトレーニングとコーチングは、問題が発見されたときに入手可能な情報を評価し、その情報に基づいてどのような質問をするかを決定し、それらの質問を使用して各ラウンドの質問から最大限の価値を引き出し、根本原因と特定されたアクションに確信を持てるだけの深さまで調査が進んだことを認識するためのスキルを開発するのに役立ちます。Kepner-Tregoe社は、60年以上にわたり、企業が重要なビジネス問題の根本原因を解明するための支援を行ってきました。KT社のトレーニングとコーチングを受ければ、この経験を活用して、組織の根本原因分析能力を向上させることができます。その結果、問題は「何が原因か」から「何が解決したか」へと変化します。

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