根本原因分析。闇雲にやるのと、的を射るのとでは、雲泥の差がある

複雑な問題によって安全性や顧客が危険にさらされているとき、時間がないとき、コストが増大しているとき、根本原因分析は正確かつ迅速でなければなりません。多くの原子力発電所では、Kepner-Tregoe社が開発した根本原因分析のための体系的なアプローチを数十年にわたって使用してきました。原子力発電所でのトラブルシューティングは、どの業界にとっても重要な教訓となる可能性があります。そこで、いくつかの原子力発電所と化石燃料発電所のエキスパートトラブルシューターのグループに、根本原因分析のスピードと精度を向上させるためのアクションを特定してもらいました。彼らの経験はそれぞれの業界に特有のものですが、効果的なトラブルシューティングのベストプラクティスは、リスクが高いときには常に共有されます。

ここでは、原子力産業のトラブルシューターから得られた、どの産業にも当てはまる4つのキーアクションをご紹介します。この4つのポイントを押さえれば、暗闇の中で試行錯誤するのか、それとも最初から正鵠を射るのかを分けることができます。

1. 先手必勝

トラブルシューターなら誰もが耳にしたことがある「何かやれ。何でもいいから、とにかく何かやってくれ」。ある上級システムエンジニアは、このような「闇雲なアプローチ」がどれほどの問題を引き起こすかを語ってくれた。「かつて、トラブルシューティングと根本原因の分析は、問題の原因となりうるあらゆる方法を見つけ出し、その一つ一つを物理的に処分することで成り立っていました」と彼は説明する。この方法でほとんどの問題を発見し、解決することができましたが、非常に時間とコストがかかりました」。

オペレーション、メンテナンス、トレーニング、エンジニアリングの各部門から選抜された社員がトレーナープログラムを受講した後、プラントに戻って根本原因分析の手法を教え始めたと説明しています。発電機の事故が相次ぎ、このままでは1日に$250,000円以上のコストをかけて原子炉を停止しなければならなくなったとき、体系的な根本原因分析の価値がすぐに証明されました。発電機の運転を再開しなければならないというプレッシャーの中、トラブルシューティングチームは、問題を体系的に特定し、すべてではないが一部の発電機事故で発生した重大な違いや変化を探しました。そして、原因と思われるものを特定し、それを問題の仕様に照らし合わせてテストし、問題なく発電機をオンラインに戻しました。トラブルシューティングに対する新しい「先に考えて、後で行動する」というアプローチが功を奏したのです。

2. 1つの問題を解決するために

時間に追われる問題解決を成功させるためには、解決すべき1つの問題を特定できないことが大きな障害となる。「根本原因分析の経験が豊富なエンジニアは、「システム内でいくつかの問題が発生していても、システムが稼働し続けることはよくあることです。「そして、システム全体が停止してしまうような問題が発生します。時間に追われている中では、すべての問題を解決することが目的ではありません。時間に追われる中、ゴールはこれらの問題をすべて解決することではなく、システムを故障させた原因を特定し、解決することなのです」。問題分析を始める前に、チームのメンバーは、最優先事項である単一の問題について、正確で具体的な記述に同意する必要があります。これにより、プレッシャーがかかり、時間が限られているときに、集中力を高めることができます。

3. 1つのプロセスを使う

リスクが高いときには、感情とアドレナリンが高まります。トラブルシューティングチームが集まった当初は、特に原因に関するアイデアが出ては消え、出ては消えを繰り返していることがよくあります。問題に取り組むための体系的なプロセスが共有されていなければ、チームはいつまでも堂々巡りを続け、状況を把握するのに苦労しながら時間とコストを浪費することになります。

トラブルシューティングチームの全員が同じプロセスを使用することで、秩序が迅速に回復します。情報は整然とした段階的な順序で集められます。チームの全員が同じページに立ち、情報を収集し、考えられる原因を考え、次にそれらの原因をテストしてどれが最も可能性が高いかを判断し、最後に真の原因を検証します。

このような状況で成功するためには、独裁的ではなく毅然とした態度をとることが大切だと、緊急時の進行役を任されることが多いあるエンジニアは考えている。「暫くの間、彼らに話をさせてください」と彼はアドバイスする。「彼らは専門用語を使ったり、大げさなことを言ったり、持論を展開したり、自分の知識を誇示しようとしたりします。専門用語を使い、持論を展開し、自分の知識を誇示しようとするでしょう。彼らがそれらをすべて理解した後、あなたは彼らをプロセスの道に導く必要があります。

4. 適切な人材を集める

多くの企業では、トラブルシューティング担当者を中心としたチームに、専門知識を持つ人材を加えて根本原因の分析に取り組んでいます。発電所のトラブルシューティング担当者は、リスクが高い場合には適切な人材を配置することが重要であることに同意しています。

あるエンジニアは、「知識のある人が問題の処理に追われているため、マネージャーが分析を別のグループに任せようとすることがあります」と指摘します。「しかし、この別のグループが事実を把握していなかったり、事象がまだ進行中であったりすると、根本原因の分析を適切に行うことができません。適切な人材が配置されていれば、問題の仕様書を作成し、考えられる原因をテストするのに1時間もかからないことが多い。多忙な担当者や重要な担当者にとっても、これは1時間という時間を有効に使うことができるのです」。

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