Analyse des causes profondes : La différence entre un tir dans l'obscurité et un coup dans le mille

Lorsqu'un problème complexe met en danger la sécurité ou les clients, lorsque le temps presse ou que les coûts augmentent, l'analyse des causes profondes doit être précise et rapide. De nombreuses centrales nucléaires utilisent depuis des décennies l'approche systématique de l'analyse des causes profondes développée par Kepner-Tregoe. Les enjeux potentiellement élevés du dépannage dans les centrales nucléaires sont riches d'enseignements pour toute industrie. Nous avons donc demandé à un groupe d'experts en dépannage de plusieurs producteurs d'énergie nucléaire et fossile d'identifier les actions qui améliorent la vitesse et la précision de l'analyse des causes profondes. Bien que leur expérience soit spécifique à leur secteur, les meilleures pratiques de dépannage efficace sont partagées chaque fois que les enjeux sont élevés.

Voici quatre actions clés glanées auprès de ces dépanneurs de l'industrie nucléaire qui sont pertinentes pour n'importe quel secteur. Elles peuvent faire la différence entre tirer à l'aveuglette et faire mouche du premier coup.

1. Pensez d'abord, agissez ensuite.

Tous les dépanneurs ont entendu, "Fais quelque chose. Je me fiche de savoir quoi, mais faites quelque chose." Un ingénieur système chevronné a raconté les problèmes que peut engendrer l'approche "à l'aveuglette". "À une époque, explique-t-il, notre dépannage et notre analyse des causes profondes consistaient à déterminer toutes les causes possibles d'un problème, puis à les résoudre physiquement. Cette méthode nous a permis de trouver et de résoudre la plupart des problèmes, mais elle était très longue et coûteuse."

Il explique qu'après avoir suivi un programme de formation des formateurs, certains employés des services d'exploitation, de maintenance, de formation et d'ingénierie ont commencé à enseigner les méthodes d'analyse des causes profondes à la centrale. L'analyse systématique des causes profondes a rapidement prouvé sa valeur lorsqu'une série d'incidents liés au générateur a entraîné l'arrêt du réacteur à un coût de $250 000 par jour, voire plus, si le problème persistait. Malgré la pression exercée pour que le générateur soit remis en service, l'équipe de dépannage a systématiquement spécifié le problème et recherché les différences et changements significatifs qui s'étaient produits lors de certains incidents du générateur, mais pas tous. Elle a identifié une cause probable, l'a testée par rapport à la spécification du problème et a remis le générateur en service sans incident. La nouvelle approche de dépannage "penser d'abord, agir ensuite" a porté ses fruits.

2. Résoudre un problème à la fois

Un obstacle majeur à la résolution réussie des problèmes sous la pression du temps est de ne pas identifier le seul problème qui doit être résolu. "Souvent, un système peut rester opérationnel même s'il présente plusieurs problèmes permanents", explique un ingénieur expérimenté dans la facilitation des analyses des causes profondes. "Puis arrive un problème qui désactive l'ensemble du système. Sous la pression du temps, l'objectif n'est pas de résoudre tous ces problèmes. Il s'agit d'identifier et de résoudre celui qui a provoqué la défaillance du système." Avant de commencer l'analyse des problèmes, les membres de l'équipe doivent se mettre d'accord sur une déclaration précise et spécifique d'un seul problème prioritaire. Cela permet de se concentrer lorsque la pression est forte et que le temps est compté.

3. Utilisez un seul processus.

Lorsque les enjeux sont élevés, les émotions - et l'adrénaline - sont fortes. Souvent, lorsqu'une équipe de dépannage se réunit pour la première fois, les idées, notamment sur la cause, sont lancées, rejetées et parfois remises sur le tapis. Sans un processus systématique commun pour s'attaquer aux problèmes, l'équipe peut tourner en rond indéfiniment, perdre du temps et de l'argent tout en s'efforçant de maîtriser la situation.

Lorsque tous les membres d'une équipe de dépannage utilisent le même processus, l'ordre est rapidement rétabli. Les informations sont recueillies de manière ordonnée, étape par étape. Tous les membres de l'équipe sont sur la même longueur d'onde : ils recueillent des informations, élaborent des causes possibles, puis testent ces causes pour déterminer laquelle est la plus probable et, enfin, vérifient la cause réelle.

Un ingénieur souvent appelé à intervenir dans des conditions d'urgence estime que la clé du succès dans de telles circonstances est d'être ferme sans être dictatorial. "Laissez-les parler pendant un moment", conseille-t-il. "Ils utiliseront le jargon technique, sauteront aux conclusions, défendront leurs théories favorites et essaieront de s'impressionner mutuellement avec leurs connaissances du contenu. Une fois qu'ils ont fait le tour de la question, vous devez les guider sur la voie du processus."

4. Réunissez les bonnes personnes.

Les organisations abordent souvent l'analyse des causes profondes avec une équipe de base de dépanneurs, complétée par des personnes ayant une expertise particulière. Les experts en dépannage des centrales électriques s'accordent à dire que l'affectation des bonnes personnes est essentielle lorsque les enjeux sont élevés.

"Parfois, les responsables veulent confier l'analyse à un autre groupe de personnes parce que les personnes compétentes sont trop occupées à gérer le problème", note un ingénieur. "Mais si ce deuxième groupe ne dispose pas des faits, ou si l'événement est en cours, il ne peut vraiment pas faire un travail correct d'analyse des causes profondes. Il faut souvent moins d'une heure pour créer une spécification de problème et tester les causes possibles - si les bonnes personnes sont affectées. Même pour le personnel occupé ou critique, c'est le meilleur investissement d'une heure qu'il puisse faire."

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