噩梦般的场景：电话铃响了，你惊恐地发现，一个月前你以为已经解决的问题又回来了，而且比以往任何时候都严重。 你的胃在下沉，脉搏在加快，因为你急切地想知道到底发生了什么。你知道，工厂管理层迟早会找上门来，与你进行 "严肃 "的讨论。
这种情况经常发生，占用了我们获得奖励的宝贵时间--把产品送出去。 更糟糕的是，这让我们陷入了被惩罚的境地--修修补补、 再次。 我们被告知的问题已被永久解决。
在我们讨论现在该做什么之前，让我们快速看一下，看看当我们认为自己做对了的时候发生了什么，以及事实上什么出了问题。
大多数日常的根本原因分析（RCA）遵循以下几个步骤中的一个或一个组合。
- "我知道原因" (RCA 行动--头脑风暴）：修复问题，并考虑修复后上游/下游可能出现的问题（"超越修复的思考"）。
- "我想我知道原因了" (RCA 行动 - 五个为什么）：核实、修复和 "超越修复的思考"
- "我想到了一些原因" (RCA 行动-鱼骨图）：利用鱼骨图中的原因，进行修复，并 "超越修复"。
那么，在这个过程中，当他们没有得到正确的结果时，会发生什么？ 它通常从问题陈述开始。 在许多情况下，操作者倾向于跳到原因，并以如此模糊的术语记录问题，只有他们知道自己的意思。 当你试图给他们一些结构，即使用 "五个为什么 "的过程时，情况是这样的。
问题： "为什么三号线生产缓慢？"...
回答： "新管子不合适"
问题： "为什么新管子不合适？"...
请回答： "孔太小，不易插入"。
问题： "为什么洞太小了？"...
回答： "我不知道，我们昨天还好好的"
问题： "昨天发生了什么事？"...
回答："我不知道"： "我不知道"
通常情况下，此时操作员会与周围的人和班长讨论，通过口头鱼骨式讨论提出一些 "解决方案"。 然后，他们做出改变，记录他们所做的一切--希望如此--并继续前进。
当确认应该取代头脑风暴时
那么，什么地方出了问题？ 首先，在 "五个为什么 "流程中，"五 "并不是一个神奇的数字。有时，需要提出更多的问题才能找到有效的可能原因。 以 "我不知道 "结束并不能提供有效的数据来确定原因。它只是表明需要更多的信息。 在使用 "5 个为什么 "时，重要的是要将前一个问题中的答案分离出来，并集中进行确认，而不仅仅是头脑风暴。 集思广益，而不是有重点、有针对性地提问，意味着所有答案都是有效的，这会鼓励操作员应用许多 "修复方法 "来解决所有答案。 这只会掩盖真正的根本原因，并在问题再次出现时扰乱未来分析的数据。
继续前进。找到原因的原因
还有一件事也可能出错。 同样重要的是 不是 将中间原因定义为 "根本 "原因，而不首先根据事实和数据进行测试，以确定其是否是真正的原因。不首先根据事实检验可能的原因的隐患在于，这可能导致操作员将故障排除工作转向 "已知原因 "的修复，而在很多情况下，这些修复与原始问题无关。
最后，如果你的操作人员在RCA问题上深入推动，并寻找 原因的原因 像这样。
问题： "为什么三号线生产缓慢？"...
回答： "新管子不合适"
问题： "为什么新管子不合适？"...
请回答： "孔太小，不易插入"。
问题： "为什么洞太小了？"...
回答： "我不知道，我们昨天还好好的"
问题： "昨天发生了什么事？"...
回答： "我不知道"
问题 "孔的具体位置是什么？"...
请回答： "在工具设置中指定"
问题 "工具设置中有哪些规定？"...
请回答： "工具设置 SOP 中规定的任何内容"。
问题 "我们检查过工具的设置吗？"...
回答： "没有，我们以为可以走了"
问题 "让我们检查一下"。...
请回答： "看来编程过程中的设置数据输入有误"。
通过提出有针对性的问题，分离出针对问题的数据，你可以减少你的问题。 邪恶的 问题的关键少数，避免噩梦般的场景...... "它回来了！"...
