nld

Als een krachtcentrale wordt gesloten, komen de KT processen op gang.

De uitschakeling had plaatsgevonden zonder waarschuwing. De eerste aanwijzing voor een probleem was toen de centrale werd stilgelegd als gevolg van een uitschakelsignaal van de hoofdturbine. De onverklaarbare uitschakeling vormde een hele uitdaging, aangezien er ongeveer 20 verschillende logische signalen zijn die tot zo'n uitschakeling kunnen leiden, sommige in combinatie met andere.

Steve Bono, de supervisor van de ondersteunende diensten van de fabriek, en ik hadden een week voor de reis onze opleiding tot Kepner-Tregoe Program Leader voltooid tijdens een programma van het Problem Solving & Decision Making (PSDM) Learning Development Institute. Na terugkomst in de fabriek gaven we een presentatie aan het management over het gebruik van het proces. De volgende dag, toen de turbine uitviel, werden we gevraagd om de oorzaak te helpen vaststellen.

Fitzpatrick is een 850-megawatt kokend-waterreactor. Hoewel hij de capaciteit heeft om meer dan 750.000 huizen van stroom te voorzien, bedient hij voornamelijk bedrijven en overheidsinstanties en is hij ontworpen om voltijds op 100% vermogen te draaien. De impact van een stillegging kan oplopen tot $500.000 per dag aan gederfde inkomsten en kosten voor vervangende stroom, dus er is een enorme financiële stimulans om de oorzaak vast te stellen en de centrale snel en veilig weer in bedrijf te stellen.

Stroom opwekken uit het atoom klinkt waarschijnlijk ingewikkeld, en dat is het ook. De centrale heeft meer dan 65.000 onderdelen. De uraniumbrandstof is echter slechts een andere methode om stoom te produceren waarmee een grote turbine en generator worden aangedreven. De turbine draait op basis van de stoomstroom, net als het windmolentje van een kind. In dit geval is het windmolentje een lange reeks ventilatorbladen die aan een as zijn bevestigd die bijna de lengte van een voetbalveld heeft.

Fitzpatrick werkt onder een vergunning van de Nuclear Regulatory Commission (NRC). Op grond van deze vergunning moeten grote problemen met apparatuur op grond van de oorzaak worden opgelost voordat de reactor weer kan worden opgestart. In dergelijke gevallen wordt een team samengesteld dat onder grote tijdsdruk werkt om de centrale weer in bedrijf te stellen. Ondanks het feit dat het team over ervaren personeel beschikt, blijft het gissen naar de oorzaak van een voorval. Er kan tijd en geld worden verspild met onnodige acties.

Een team samenstellen en aan de slag gaan

De zoektocht naar de oorzaak begon met het samenstellen van een team dat bestond uit mechanische, elektrische en turbinetechnici, een supervisor voor instrumenten en regeling en een hoofdingenieur voor de turbinesystemen. Aanvankelijk was het team gefrustreerd. Zij waren niet opgeleid in het rationele proces, en vroegen zich af waarom ik wilde weten wat het probleem NIET IS. Ik gebruikte de vier-marker illustratie voor IS/IS NO T die Tom Doyle ons had laten zien in onze LDI klas. Dat hielp het team focussen.

In de volgende vier uur hebben we drie keer de Probleemanalyse doorlopen, waarbij we de probleemstelling hebben verfijnd om te bepalen welk deel van de reislogica het meest waarschijnlijk was. Verschillende keren kwamen leden van het managementteam van de fabriek langs om te zien hoe ver we gevorderd waren en wanneer we klaar zouden zijn. Ik legde uit waar we in het proces zaten en welke input we nodig hadden om de oorzaak vast te stellen. Gewoonlijk zorgen deze bezoeken voor onrust in teams die zijn gevormd om problemen onder druk op te lossen. Maar onze managers begrepen onze behoefte aan kwaliteitsgegevens. Ook al wilden we snel weten wat de oorzaak was, we waren het er allemaal over eens dat we ons aan het proces moesten houden.

De oorzaak vaststellen

De probleemspecificatie wees op de beveiligingslogica van de turbine, die een gelijktijdige sluiting van alle turbinestopkleppen en regelkleppen (acht kleppen in totaal) aangaf. De turbinestopkleppen bestaan uit vier kleppen met een diameter van 24 inch, ontworpen om te voorkomen dat de hoofdturbine een te hoog toerental bereikt en zichzelf vernietigt. De turbineregelkleppen hebben dezelfde afmetingen en zijn ontworpen om de stoomstroom gelijkmatig te regelen naar de hoge- en lagedruktrappen van de hoofdturbine.

De belangrijkste turbinedeskundigen van de fabrikant en verscheidene mensen in onze fabriek verwierpen de gelijktijdige sluiting als zeer onwaarschijnlijk. Sommigen meenden dat de oorzaak te wijten was aan de installatie van een rij nieuwe commutatorborstels op de hoofdgenerator, die ongeveer 20 minuten voor de trip was voltooid. Anderen gaven de schuld aan een blikseminslag die 12 uur eerder had plaatsgevonden. De specificatie neigde er echter naar deze "troeteloorzaken" uit te sluiten. De specificatie van het probleem werd verder bemoeilijkt door de snelheid van de turbine, die aanvankelijk was toegenomen, een aanwijzing dat de kleppen nog open stonden.

Het team bleef bij de probleemspecificatie. We drongen aan op de inspectie van elke kabel in de aangegeven kleplogica.

Kokend Water Reactor Systeem

Wegens de aanvankelijke terughoudendheid om de vastgestelde oorzaak in de klepbeveiligingslogica te aanvaarden, werden eerst andere inspecties uitgevoerd. Op zaterdag werden de kabels geïnspecteerd. Er werd een kortsluiting gevonden in de kabel die het signaal voor de klepstandschakelaars bevat. Dit gaf een indicatie dat de kleppen gesloten waren, hoewel ze open bleven. Het resultaat: een foutief uitschakelsignaal naar de turbine.

Een reserve kabel werd aangesloten op de plaats van de kortgesloten kabel. Tijdens onze volgende geplande tankstop zal een meer gedetailleerde evaluatie van de kortgesloten kabel worden uitgevoerd om de oorzaak van de kortsluiting te achterhalen.

Oorzaak van andere problemen vaststellen

Ondertussen hadden Steve en ik nog meer werk te doen. We gebruikten de PA om de oorzaak vast te stellen van bijkomende problemen tijdens de reis. Het ging onder meer om de verslechtering van het vacuüm van de hoofdcondensator en andere problemen met de apparatuur. Ik werkte in de dagdienst en Steve in de nachtdienst. Ieder van ons ging met de probleemspecificatie zo ver als we konden totdat we meer gegevens nodig hadden. Zodra er nieuwe gegevens binnenkwamen, ging degene die aan het werk was door met het probleem. Bij het wisselen van de ploegen gaven Steve en ik de PA aan elkaar door. Gewoonlijk is het wisselen van ploeg moeilijk omdat informatie duidelijk en snel moet worden doorgegeven op een moment dat mensen moe zijn. Door KT-formulieren te gebruiken om gegevens tussen ploegen uit te wisselen, verliep het wisselen sneller dan gewoonlijk en waren we er zekerder van dat relevante informatie effectief was overgebracht.

Uiteindelijk werd geverifieerd dat de oorzaak van de verslechtering van het condensorvacuüm een klep was die niet in de veronderstelde stand stond. Hoewel dit een impopulaire oorzaak was en een aantal mensen het sterk oneens was met de resultaten van de PA, werd geverifieerd dat het de ware oorzaak was en werd deze tijdens het opstarten van de installatie verholpen.

De voordelen van het proces worden gerealiseerd

De werkelijke kosten van de stillegging zijn niet eenvoudig te kwantificeren omdat de stilstandtijd wordt gebruikt om ander werk uit te voeren; maar de voordelen van het gebruik van het proces voor onze organisatie waren onmiddellijk. KT rationeel proces hielp om het vertrouwen van de NRC te verhogen in ons vermogen om de ware oorzaak van geïdentificeerde problemen te identificeren en hielp het management van de fabriek en het personeel van de NRC om effectiever samen te werken.

Het proces blijft inspanningen ondersteunen om teamwerk te verbeteren en afdelingssilo's te verkleinen, terwijl het alle betrokkenen een echt gevoel van voldoening geeft. Na de shutdown hebben mensen de voordelen ingezien van een brede vertegenwoordiging in teams die complexe problemen oplossen. De belangstelling voor onze workshops neemt toe. Het wordt steeds gewoner om mensen uit verschillende gebieden te zien samenwerken om problemen op te lossen en beslissingen te nemen.

Succes door grote zichtbaarheid zorgt voor wijdverbreide steun

Een ingenieur sprak aan het eind van een sessie en zei: "Ik ben iemand geweest die geen tijd voor jullie heeft gehad. Ik wil jullie laten weten dat jullie altijd op mij kunnen rekenen om jullie te helpen." Deze ingenieur is een belangrijke bondgenoot. Hij Fitzpatrick heeft een enorme invloed op anderen in de fabriek.

Mensen die eerder hadden geklaagd dat het te lang duurde om tot een oorzaak te komen, hebben me nu bedankt dat ik me aan het proces heb gehouden en hebben deelgenomen aan de KT Problem Solving and Decsion Making-training. Verschillende managers hebben een petitie ingediend om meer mensen te laten trainen in PSDM. Senior managers van Design, Operations en Maintenance gebruiken het proces om langdurige problemen met apparatuur en andere uitdagingen aan te pakken. De senior manager van Operations heeft nu de KT PSDM-training gevolgd.

Het vertrouwen van het management van de fabriek in het proces is groot. Meer dan 125 leden van het managementteam van Fitzpatrick hebben deelgenomen aan een KT-workshop om hun vaardigheden te verbeteren. Managers houden "KT kickoffs" voorafgaand aan de training en "KT luncheons" daarna om te identificeren wat goed gaat en wat verbeterd moet worden. Een belangrijk punt dat volgens de workshopdeelnemers voor verbetering vatbaar is, is het inbouwen van het KT-rationele proces in de fabrieksprocedures. Het Design Change-proces, met een jaarlijks budget van $11 miljoen, wordt nu verbeterd op basis van Kepner-Tregoe-processen. Andere processen die voor verbetering in aanmerking komen, zijn onder meer werkcontrole en corrigerende maatregelen.

De steun blijft groeien. Steve en ik worden regelmatig gevraagd om processen te faciliteren, wat resulteert in creatief gegoochel met schema's. Tijdens een recente week hielp ik met een PA (die een besluitvormingsanalyse bleek te zijn) om tekortkomingen in onze nucleaire instrumentatieconnectoren te corrigeren en met een andere PA om de oorzaak van een hoge storingsfrequentie van een stoomleidingklep vast te stellen. Ondertussen hielp Steve met een DA om te bepalen hoe de statuscontrole van apparatuur in de centrale het best kan worden verbeterd en met een PA om de oorzaak van lekkage in een grote klep in een noodkoelsysteem van de centrale vast te stellen.

Onze uitdaging is om de vaart erin te houden. Ik geloof niet dat dingen gebeuren door het lot en toeval. Ik geloof dat dingen gebeuren met een reden. Onze betrokkenheid bij KT begon toen regelgevers uit de sector ons vertelden dat we betere probleemoplossende vaardigheden nodig hadden - geen verrassing voor ons. Een van onze managers, Dave Wallace, keek rond in de branche en hoorde goede dingen over KT. Hoewel hij de training niet zelf had gevolgd, kreeg hij toestemming om Steve en mij te laten certificeren.

De turbinereis, slechts een week na onze opleiding, gaf ons een onmiddellijke en zeer zichtbare "kans" om de kracht van het proces te demonstreren. Dat was een hoop druk, maar het bewees de kracht van de LDI en zette ons op het pad naar succes. Nu kijken we ernaar uit om de volledige waarde van het proces te benutten.

Over Kepner-Tregoe:

Opgericht in 1958 en gebaseerd op baanbrekend onderzoek naar hoe mensen denken, problemen oplossen en beslissingen nemen, biedt Kepner-Tregoe een unieke combinatie van training en consulting diensten om de kwaliteit en effectiviteit te verbeteren en tegelijkertijd de totale kosten te verlagen. De KT-methodologie wordt gebruikt op elk niveau van klantorganisaties: om strategie te implementeren, voortdurende verbetering te bereiken, klanttevredenheid te verhogen, en effectieve probleemoplossing in de hele organisatie te stimuleren.

Gerelateerd

Sneller, beter, goedkoper: De snelle weg vinden in een datagestuurde wereld

Hoe eerstelijns werknemers een leiderschapsrol kunnen spelen in continue verbetering

Neem contact met ons op

Voor vragen, details, of een voorstel!