解決策に起因する問題とそれらを防ぐ方法

ある製薬会社では、3つの成分を使って化合物を製造していました。そのうちの1つ、「物質A」と呼ばれるものは、粉砕機に付着する傾向があり、シャットダウンの原因となり、メンテナンスや清掃に費用がかかっていました。そこで生産者は、「物質A」をより細かく粉砕すれば、付着しなくなるのではないかと考えました。その変更はプロセス仕様の範囲内だったので、彼らはそれを実行し、すべての頭痛の種がなくなりました。その直後、通りの向こう側にある、3つの物質をブレンドする姉妹施設で、物質Aの樽を開けてみると、固まっていて、ハンマーとノミでしか取り除けない状態になっていました。挽き方を細かくすることで、固着の問題は解決したが、新たな問題が発生した。

Kepner-Tregoe社のビジネスの主要な部分は、顧客企業と直接協力して、問題の根本原因を分析し、問題を修正または防止する方法を決定することです。Kepner-Tregoeは、分析合理的プロセス手法のトレーニング、トレーナーのトレーニング、調査を行うファシリテーターのトレーニング、そして問題解決のプロセスやシステム、それらを推進するヒューマン・パフォーマンス・システム要因に関するコンサルティングを行っています。時には、クライアントのリソースでは手に負えないような問題が発生し、しばしば政治的な理由から、私たち自身がファシリテーションを行うように要請されることもあります。

ソリューション起因の問題を認識する

お客様から依頼される困難な問題の多くは、「解決原因型問題」と呼ばれます。つまり、問題があり、その原因を見つけ、その問題を解決するために是正措置を講じたところ、突然、別の問題が発生し、さらに大きな問題になってしまうことが多いのです。

ケーキング問題と同様に、以下の例は、顧客の秘密を守るために修正され、偽装された、典型的なソリューション起因の問題です。

スイッチです。 チュアブル錠が硬度試験に不合格となり、12ヶ月経過した時点で硬くなりすぎていました。社内の研究室では、冬の低湿度の気候が硬くなりすぎたのではないかと推測された。しかし、例年の冬に比べて乾燥していなかったため、なぜ硬くなり始めたのかという疑問が生じた。最終的には、製薬会社が知らないうちに、サプライヤーが最終製品への影響を考えずに、錠剤の賦形剤の1つであるデンプンの含有量を25%以上も増加させていたことが判明しました。

修正しました。 ある成分に「黒い斑点」が現れたとき、メーカーの分析では、それはガスケット素材を破砕した小片であることが判明しました。この結果を原料メーカーに伝えると、メーカーはすぐに「704ステンレスメッシュフィルターを入れて黒い斑点を分離し、問題を解決した」と回答した。黒い斑点は消え、誰もが満足した。しかし、その1ヵ月後、同じサプライヤーから仕入れた同じ原料に「光る斑点」があることに気がついた。分析してみると、この光沢のある斑点は......。704ステンレススチールです。

改善されています。 年商10億ドルの医薬品が、色の外観検査で不合格となり、患者の安全性、会社の収益、株主価値が突然危険にさらされました。このトップセラーの錠剤は白色であるはずなのに、濃い黄色になっていたのです。安全性と有効性に問題はないと判断されましたが、特にすでに使用していた患者さんにとっては「見た目が悪い」ということでした。その結果、メーカーは6カ月以上にわたって生産を停止しました。原因は、あるサプライヤーが一方的に毒性のある物質を配合から外したことにあった。彼らは「良き企業市民」のつもりだったが、知らないうちに、その「悪い成分」は色を安定させるために重要な役割を果たしており、これがないと色が許容範囲を超えて変化してしまうのだ。

Solution-Caused Problemsの種類

この種の問題は、コストがかかり、混乱を招くだけでなく、想像以上に一般的なものです。発見され、分析されると、恥ずかしい思いをしたり、責任の所在を指摘されたり、頭を悩ませたりします。しかし、これらの問題を分解してみると、それぞれが異なるタイプの問題であることがわかります。

封じ込めによる問題

ステンレス・スペック」問題は、そもそも根本的な原因を見つけられず、恒久的な是正措置ではなく暫定的な措置を採用してしまった例です。封じ込めが原因の問題だと考えてください。そもそもなぜガスケット材が混入したのか、どうすれば防げるのか」という疑問があるはずです。ガスケットのサイズや形状、組成が変わったのかもしれませんし、推奨交換時期を超えたのかもしれません。また、速度、温度、圧力などのプロセスの変化によって、ガスケットが予期せぬ摩耗をしたのかもしれません。このサプライヤーは、根本的な原因である「原因の原因」を見つけることができず、劣化したガスケットに作用するのではなく、壊れた後のガスケットをろ過するだけの修理を実施していた。

図1_ソリューション-原因のある問題また、フィルターを設置する際に、何が問題なのかを具体的に聞いてこなかったので、問題を未然に防ぐことができませんでした。

問題-再配置問題

ケーキング問題」では、変更によって、固着という局所的な問題は解決しましたが、ケーキングという川下の問題が発生しました。ここでも、是正措置に伴う潜在的な問題を検討しなかったことが、新たな問題を引き起こした。おそらく、グラインディングの中ではいくつか検討されたのだろうが、ミキシングには範囲が及ばなかった。ミキシングは後に、もしこの変更を知っていたら即座に拒否権を行使していたと主張している。また、研削の仕様があまりにも広く設定されていたため、技術的には仕様内であった製品が不合格になってしまったことは明らかなようだ。

これは、プロセスリエンジニアリングやシックスシグマなどでよく見られる現象で、「サブオプティマイゼーション」と呼ばれています。問題解決の分野では、昔のカーニバルのゲーム「モグラ叩き」のようなものです。つまり、症状のあるモグラを叩くたびに、別の場所で再びモグラが出てくるのです。ここで必要なのは、より多く、より強く叩くことではなく、より優れた、より正確なハンマーで、症状を抑えるのではなく、根本原因を攻撃することなのです。

図2_ソリューション・原因となる問題問題の再配置の問題は、多くの場合、組織的な基盤を持っています。局所的なインセンティブシステム、迅速に結果を出さなければならないというプレッシャー、プロセスの異なる部分が互いに孤立していることなどが、このような問題を生み出す原因となっています。

あるお客様のケースでは、問題を追究していくうちに、出荷部門で深刻なバックオーダー問題が発生していることに気がつきました。しかし、最も出荷が遅れていたのは、1日3交代、24時間体制で生産している大量生産品であり、一般的に出荷が遅れがちな少量生産品ではなかったのです。原因は、インセンティブプログラムが暴走し、少量生産のワンピを優先的に生産・出荷していたことにある。倉庫の従業員は、報酬によって自分たちのパフォーマンスを左右させていたのですが、それが仇となってしまいました。

機会が原因の問題

硬さの失敗」や「見た目の失敗」は、機会起因の問題と言った方がいいかもしれません。誰かが、最終製品に影響を与えるとは考えずに変数を変更した。繰り返しになりますが、誰も「これをやったら何が問題になるか」とは考えませんでした。しかし、機会を利用しているということは、行動を起こしているということであり、行動には意図しない結果が生じる可能性があります。

図3_解決原因のある問題

コミュニケーションの失敗」問題

すべての解決原因となる問題は、コミュニケーションの問題によって複合的に引き起こされます。映画「クール・ハンド・ルーク」の警備員の口癖は、「What we have here is a failure to communicate(コミュニケーションの失敗)」です。先に挙げたケースでは、プロセスの1ステップ以上下流に影響を与える可能性のある変更を誰かが伝えなかった。コミュニケーションは、サプライヤーとの関係でも、同じ組織の中でも失敗する可能性があります。

変化の問題を理解していない

プロセスに変更を加えるときはいつでも、潜在的に変動を導入することになります。その変化が、逸脱を解決しようとするものであるか、期待されたパフォーマンスからのものであるか、あるいはプロセスを最適化しようとするものであるかは関係ありません。変化は問題を引き起こし、変化は変化であり、分析と管理が必要である。

ソリューション起因の問題を回避するには

解決原因型の問題は意外と多いのですが、回避することは可能です。解決原因となる問題の発生を最小限に抑え、万が一問題が発生しても、その影響を軽減し、さらに問題を発生させないために必要な3つの要素があります。

1.分析的アプローチ

しかし、ただ質問するだけでは、そしていくつかの潜在的な問題をリストアップするだけでは、何かがうまくいかない可能性を最小限に抑えることはできません。これまでの経験から、潜在的な問題についてはかなり詳細に、それぞれの潜在的な問題についていくつかの可能性のある原因を仮定できるほど具体的に説明する必要があると考えています。

原因が重要なのは、予防措置を講じる場合、結果だけではなく原因にも目を向ける必要があるからです。もちろん、すべての予防措置が完璧に成功するわけではありません。効果的な予防措置であるためには、潜在的な問題が発生する確率を大幅に減少させることが必要です。万が一、防止策を講じたにもかかわらず、問題が発生してしまった場合には、その影響を軽減するために、結果に対する偶発的な行動が必要となります。

2.分析的アプローチを組み込んだチェンジマネジメントシステム

コストのかかるラインを復旧させようとするとき、人はスピードを上げるためにいくつかのステップを省略することがあります。省略される最初のステップの1つは、"何が問題なのか "を尋ねることです。その結果、SOPに「潜在的な問題の分析」というステップを組み込むことが、行動を変えるために必要であることがわかりました。声を大にして言うと皮肉に聞こえるかもしれませんが、多くの人は必要に迫られない限り合理的ではなく、できる限り骨の折れる分析を避けようとする傾向があります。

医薬品のcGMPの世界でも、重工業のISOの世界でも、あるいは原子力発電のようなその他の規制産業でも、多くの是正措置や予防措置のシステムは、変更管理システムを必要とする適用可能なガイドラインの下に存在しています。最低限、すべての変更は中央のレジストリに記録され、記述され、日付が記入される必要があります。さらに厳しいシステムでは、新しいコンポーネントや新しいプロセスを進める前に、完全な実験または製造上の検証を行う必要があります。

このようなシステムは、潜在的な問題を分析するのに最適な場所であり、すべての変更をそのような分析に提出することを要求することは、明確な意味があります。

3.学習する文化

最後に、潜在的問題分析を適用するためには、会社は予期しない問題が発生するという事実を受け入れ、問題が発生してから対応しようとするよりも、事前に検討した方が良いと考える文化を構築する必要があります。不思議なことに、ほとんどの人は、非公式な潜在的問題の分析を行い、それに基づいて行動しなければ、家族旅行に行くことさえ考えないでしょう(新聞や郵便物を預かってもらう、近所の人にペットに餌をやってもらう、強盗に備えてクレジットカードを1枚分けておくなど)。しかし、同じような考え方を新製品の発売や既存製品のアップグレードに適用しようとすると、人々は非常に抵抗する。

その微妙な原因の一つは、企業が従業員に報酬を与えるために構築しているヒューマン・パフォーマンス・システムにあります。問題や潜在的な問題に関しては、構造的な非対称性が組み込まれています。具体的には、問題を解決したかどうかは、製品やそのプロセスが仕様通りになっているかどうかを見ればすぐに分かります。一方で、問題を未然に防ぐことができたかどうかを確認することは不可能に近い。問題が発生しなかったという事実だけを調べればいいのですが、それは、そもそも問題が発生しなかったか、何か他の予定外の出来事があって問題が発生しなかったと考えればいいのです。要するに、予防措置によって問題発生の確率が最小化されたことや、偶発的な措置によって影響が最小化されたことを証明することはできないのです。

問題解決能力が高いと自負している人に会ったことがあると思いますが、その人たちは「先のことを考えていれば問題は少なくて済む」と思っているのではないでしょうか。しかし、そうすると、楽しい問題はなくなるし、そのような英雄的な行動に付随する称賛や評価を失うことになります。

実際、将来の問題を予測して予防した人に報酬を与える方法はあります。そのためには、明確な思考と少なからぬ創造性が必要であり、その管理には一貫性と明確性が求められます。しかし、潜在的な問題に対処することが、従業員や管理者にとって価値のある活動であると見なされなければ、彼らはそれを行うことを避ける傾向があるでしょう。

エンドノート

問題解決のためのアプローチが不完全であることを示す、解決策が原因の問題がよく見受けられます。企業は、問題解決に必要なスキル、問題を追跡するシステム、問題を防ぐことに価値を置くマインドセットを導入するために投資した時間と費用の数倍をすぐに取り戻すことができます。

 

ケプナー・トリゴーについて

ケプナー・トリゴーは、問題解決のリーダーです。ケプナー・トリゴーは、60年以上にわたり、より効果的な根本原因の分析と意思決定のスキルを通じて、世界中の何千もの組織が何百万もの問題を解決するお手伝いをしてきました。ケプナー・トリゴーは、問題解決のためのトレーニング、コンサルティング・サービスの提供を通じて、コストを大幅に削減し、
業務パフォーマンスを向上させるために企業と提携しています。

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