"IT'S BACK":再発問題のジレンマ

悪夢のようなシナリオ。 電話が鳴り、1ヶ月前に解決したと思っていた問題が、かつてないほど大きくなって戻ってきたことを知り、愕然とする。 何が起きているのかを正確に把握しようと必死になっているうちに、胃が痛くなり、脈が速くなります。 そして、工場管理者が「真剣な」議論をするためにあなたの家のドアに現れるのは時間の問題であることもわかっています。

このようなことが頻繁に起こり、製品を出荷するという報酬を得るための活動から貴重な時間を奪ってしまいます。 さらに悪いことに、ペナルティの対象となる修正作業に時間を取られてしまいます。 を再度確認しました。 と言われていたものが、永久に修正されました。

これからどうすればいいのかを説明する前に、正しいと思っていたことが実際にはどうだったのかを見てみましょう。

ほとんどの日常的な根本原因分析(RCA)では、以下のようないくつかのステップを1つまたは組み合わせて行います。

-  "I know the cause." (RCA Action-Brainstorming) 修正し、できれば修正した結果、上流・下流で何が問題になるかを考える(Think beyond the fix)。

-  "I think I know the cause." (RCA Action-Five Whys) 検証し、修正し、"Think beyond the fix"。

-  "I have some idea of cause." (RCA Action-Fishbone) フィッシュボーン図から原因を使い、修正して、"Think beyond the fix"。

では、このプロセスで、うまくいかないときはどうするのか。 それは、まず問題点の指摘から始まる。 多くの場合、オペレーターは原因に飛びつき、自分だけが意味を知っているような曖昧な言葉で問題を記録する傾向があります。 彼らに何らかの構造を与えようとすると、つまり5Whyプロセスを使おうとすると、次のようになります。

質問です。 "なぜライン3の生産が遅いのか?"....
答えてください。 "新しいチューブが合わない"

質問です。 "なぜ新しいチューブは合わないのか?"...
答えてください。 "穴が小さすぎて、簡単に挿入できない"

質問です。 "なぜ、穴が小さいのか?"...
答えてください。 "I don't know, I was fine for us yesterday"

質問です。 "昨日から何があったの?
答えてください。 "I don't know.

通常、この時点でオペレーターは周囲の人やシフト監督者と話し合い、口頭での魚の骨を使った議論でアイデアを出し、いくつかの「修正」を行います。 その後、変更を加え、できればその内容を文書化し、次の段階に進む。

ブレインストーミングの代わりに確認作業を行う場合

では、何が悪かったのか?  まず、5つの理由プロセスにおいて、5つというのは魔法の数字ではありません。時には有効な可能性のある原因にたどり着くために、追加の質問が必要になることもあります。 わからない」で終わってしまっては、原因を特定するための有効なデータにはなりません。より多くの情報が必要であることを示しているだけです。 Five Whysを使用する際には、前の質問から得られた答えを単なるブレーンストーミングではなく、切り分けて確認することに集中することが重要です。 焦点を絞ったピンポイントの質問ではなく、ブレーンストーミングをすると、すべての答えが有効であるかのように思われ、オペレーターはすべての答えに対応するために多くの「修正」を施すことになります。 これでは、真の根本原因が隠されてしまい、問題が再発したときに分析するためのデータが混乱してしまいます。

Keep Going:原因究明のために

そして、ここでもうひとつ、うまくいかないことがあります。 それは、同じくらい重要な ではなく は、真の原因かどうかを判断するために、事実とデータに基づいてまず検証することなく、中間的な原因を「根本」原因として定義します。 可能性のある原因を最初に事実と照らし合わせないことの落とし穴は、多くの場合、元の問題とは無関係な「既知の原因」の修正にオペレーターがトラブルシューティングの努力を傾けてしまうことにあります。

最終的には、オペレーターがRCAの質問に深く入り込み、以下のようなものを探すことで、より良い結果を得ることができます。 原因の原因 このように

質問です。 "なぜライン3の生産が遅いのか?"....
答えてください。 "新しいチューブが合わない"

質問です。 "なぜ新しいチューブは合わないのか?"...
答えてください。 "穴が小さすぎて、簡単に挿入できない"

質問です。 "Why is the hole to small?"...
答えてください。 "I don't know, I was fine for us yesterday"

質問です。 "昨日から何があったの?
答えてください。 "I don't know.

質問です。 "ホールの指定は?"...
回答 "ツールのセットアップで指定されています"

質問です。 "Tooling Set up "で指定されているものは何ですか?.....
回答 "ツーリングセットアップSOPの内容"

質問です。 "ツールに何が設定されているか確認したか?"....
答えは "No we assumed it's good to go"

質問です。 "Let's check."......
回答 "プログラミング時のセットアップのデータ入力に誤りがあるようです。"

焦点を絞った質問をすることで、問題に特化したデータを抽出することができます。 ウィキッド の問題を少数に抑え、悪夢のようなシナリオを回避するためには、「ITS BACK」が必要です。

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