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Die Täuschung der Menschen Probleme

Der Irrtum der menschlichen Probleme...und wie man sie löst

Eine der am häufigsten zitierten Statistiken in der pharmazeutischen Produktion besagt, dass 80% aller meldepflichtigen Abweichungen "menschliche Probleme" sind, also Mängel in der menschlichen Leistung. Kunden berichten von ähnlichen internen Schätzungen, die von 40% bis 90% reichen. Diese Statistik taucht in unseren Untersuchungen von CAPA-Prozessen (Corrective and Preventive Action) und Untersuchungsberichten auf und wird sogar auf der Website der Food and Drug Administration zitiert. Trotz der weiten Verbreitung von Problemen, die von Menschen verursacht werden, werden nur wenige spezifische Ursachen genannt: Nichteinhaltung von Standardarbeitsanweisungen, übersprungene oder falsch angeordnete Schritte und unsachgemäße Dokumentation.

Aber deuten alle Probleme, die als "Human Factors Issues" eingestuft werden, wirklich auf ein Defizit des Menschen hin? Vielleicht nicht.

Sind das wirklich Probleme der Menschen?

Nehmen wir den Fall der "roten Flecken".

In diesem Fall stellte ein Hersteller von Tabletten bei der Endkontrolle "rote Flecken" fest. Die Potenz lag innerhalb der Spezifikationen, die Auflösung war nicht beeinträchtigt, und die Stabilitätsprüfungen waren im Gange, aber die Spezifikationen für das Aussehen verlangten, dass die Tabletten weiß sein mussten, nicht weiß mit roten Flecken. Zunächst gab es die üblichen Schuldzuweisungen und Ursachensprünge: "Das muss eine Art von Degradation sein." "Ich wette, es hat mit dem Beschichtungsmaterial von Produkt X zu tun, das irgendwie in die Mischung gelangt ist." "Wir von der Produktion waren es nicht." "Wir haben es zweimal im Labor getestet, und beide Male hat es sich gezeigt.

Als dies weder zu einer Ursache noch zu Abhilfemaßnahmen führte, konzentrierte man sich auf die Symptome der roten Flecken. Jemand fragte, worum es sich bei den Flecken handelte, und nach einigen Diskussionen wurden die Flecken untersucht. Eine spektrografische Analyse ergab, dass es sich bei den roten Flecken um Partikel von Eisenoxid handelte.

Diejenigen unter uns, die keine Biochemiker sind, kennen es vielleicht unter seinem geläufigeren Namen: "Rost".

Die Ermittler kratzten sich am Kopf. "Rost?", fragten sie. "Haben wir Rost?" Sie erstellten einen detaillierten Prozessplan, überlegten, welche Schritte des Prozesses Rost verursachen könnten, und nahmen Proben. Sie fanden keinen Rost.

Sie weiteten ihre Untersuchung auf die eingehenden Materialien aus und nahmen Proben von allen Materialien, die in die Mischung eingearbeitet wurden. Und siehe da, die Ermittler fanden kleine Partikel von Eisenoxid in Fässern, die einen der Hilfsstoffe für die Mischung enthielten. Wir nennen ihn Hilfsstoff X. Sie überprüften ungeöffnete Fässer mit X, und da war er wieder: mehr Rost. "Aha", dachten sie. "Wir haben das Problem gefunden, und es liegt nicht an uns".

Der Hersteller schickte ein offizielles Schreiben an den Lieferanten des Hilfsstoffs X. Darin gab er an, was er entdeckt hatte, legte Diagramme und Grafiken zum Beweis vor und forderte den Lieferanten auf, eine gründliche Ursachenanalyse durchzuführen und anzugeben, welche Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen er ergreifen würde, um das Rostproblem zu beseitigen.

Auf dem Dienstweg antwortete der Lieferant: "Wir haben eine gründliche Untersuchung durchgeführt und festgestellt, dass die Ursache für die Abweichung in dem Fass liegt, das wir zum Mischen des Hilfsstoffs X verwenden. Wenn die Bediener den Deckel des Fasses zu stark schließen, blättert der Rost von der Innenseite des Fasses ab und gelangt in die Mischung. Wir haben dies als ein menschliches Problem eingestuft. Unsere Abhilfemaßnahme besteht darin, unsere Mitarbeiter umzuschulen.

Es folgte ein erstaunter Anruf, in dem der Lieferant gefragt wurde, worauf sich die Umschulung konzentrieren würde: "Ihnen zu sagen, dass sie den Deckel nicht so fest zuschlagen sollen."

Handelt es sich wirklich um ein "menschliches Problem"?

Diese Anekdote mag zwar zum Schmunzeln anregen, beruht aber leider auf einer wahren Begebenheit. Aber diese Situation ist bei weitem kein Einzelfall. Denken Sie an den Fall der "schwarzen Flecken". Ein anderer Hersteller fand schwarze Flecken in einer Mischung und ließ sie sofort analysieren. Aus dem Bericht ging hervor, dass es sich bei den Flecken um ein schwarzes Gummidichtungsmaterial handelte, und zwar um ein von der FDA zugelassenes Dichtungsmaterial. Das war nicht gut: Die Mischung wurde in einer Kautablette verarbeitet. Eine Tablette zu kauen ist eine Sache, aber Gummi zu kauen ist eine andere. Das Problem wurde auf die Ursache zurückgeführt: eine Dichtung in einer der drei benachbarten Mischmaschinen. Die alte Dichtung wurde ausgetauscht - sie war tatsächlich alt und abgenutzt - und am Ausgang der Maschine wurde vorsichtshalber ein Edelstahlsieb angebracht. Die schwarzen Flecken verschwanden.

Leider wurden drei Monate später in etwa einem Drittel der Proben "glänzende Flecken" entdeckt, die sich bei der Analyse als - Sie ahnen es - kleine Splitter von Edelstahlsieben herausstellten.

Dieser Vorfall wurde als ein mechanisches Problem und nicht als ein menschliches Problem betrachtet. Aber ist es nicht im Grunde ein menschliches Problem, ein menschliches Versäumnis?

Der Grund und der Grund des Grundes

Auf philosophischer Ebene hat ein Kollege von mir immer behauptet, dass es, wenn es um die "Ursache der Ursache der Ursache" geht, um die Ursache aller Ursachen, nur zwei Möglichkeiten gibt: menschliche Fehlbarkeit oder Gottes Wille. Gegen keine der beiden Ursachen können wir mit wirksamen Korrektur- und Präventivmaßnahmen viel ausrichten. Wir müssen auf einer Analyseebene arbeiten, auf der wir Einfluss auf die Ergebnisse nehmen können, und die menschliche Fehlbarkeit bzw. der Wille Gottes ist vielleicht zu tief, um dieses Ziel zu erreichen.

Im Fall der "roten Flecken" ist es klar, dass ein Mensch die Mischtrommel und den Prozess, in dem sie eingesetzt wurde, so konstruiert hat, dass sie bei normalem Gebrauch rosten würde. Und ein Mensch hat entschieden, dass Rost ein natürlicher und akzeptabler Teil der Funktionsweise des Deckels ist und nicht verhindert, sondern nur gesteuert werden kann. Eine weniger philosophische und pragmatischere Analyse würde vorschlagen, die Korrekturmaßnahmen auf den Rost auszurichten und nicht auf die Menschen, die ihn abblättern ließen. Warum nicht den Rost entfernen und etwas Rustoleum auftragen, damit kein Rost mehr abblättert, egal wie fest der Deckel zugeschlagen wird? Das würde die Ursache der Ursache bekämpfen und verhindern, dass sich Rost überhaupt bildet.

Im Fall der "schwarzen Flecken" hat ein Mensch versäumt zu fragen: Warum korrodiert die Dichtung in dieser Maschine schneller als die Dichtungen in den beiden benachbarten Maschinen? Warum gerade jetzt? Was ist das Besondere an dieser Maschine, dieser Dichtung, diesem Zeitpunkt? Was hat sich an den Dingen geändert, die für diese Maschine einzigartig sind? In dem Maße, in dem es durch eine "besondere Ursache" ausgelöst wurde, können wir die Veränderung, die zu dem Problem geführt hat, genau beschreiben und an der Wurzel beheben. In dem Maße, in dem es sich um eine eingebaute "gemeinsame Ursache" handelt, die bei allen drei Dichtungen vorkommt, aber zufällig bei dieser zuerst auftritt, kann es durch die Einführung eines detaillierten Plans für die vorbeugende Wartung minimiert, aber nicht vollständig beseitigt werden. Dies würde sicherstellen, dass die Dichtung entfernt wird, bevor sie beschädigt wird. Anstatt diese korrigierenden oder vorbeugenden Maßnahmen zu ergreifen, ergriff die Gruppe "adaptive Maßnahmen". Sie ging davon aus, dass Schäden an den Dichtungen zum Alltag gehörten, und passte ihren Prozess daran an, indem sie die Qualität mit dem Edelstahlsieb "kontrollierte". Dabei stellte niemand die Frage, was schief gehen könnte, wenn man ein Sieb einbauen würde, um die losen Teile des Dichtungsmaterials aufzufangen.

Allzu oft ist es nicht ein Mangel an systematischer analytischer Logik, der wirksame Maßnahmen verhindert, sondern es sind eher banale Bedenken. Die Beseitigung des Rosts hätte mehr Geld gekostet und mehr Zeit in Anspruch genommen. Eine Änderung des Verfahrens oder ein Austausch der Dichtung hätte Zeit gekostet. Möglicherweise hätte man den Prozess erneut überprüfen müssen, um sicherzustellen, dass kein Rost vorhanden ist. Ein Untersuchungsbericht hätte möglicherweise einen Besuch der FDA nach sich gezogen, um nach anderen Teilen dieses Prozesses oder anderen Prozessen zu suchen, die von Rost betroffen sind. Wer weiß, was für andere Probleme, ob rostbedingt oder nicht, gefunden werden könnten? Schlimmer noch, jede ernsthafte Prozessänderung hätte die Einreichung eines Antrags auf ein neues Medikament erforderlich gemacht. Und wer weiß, wohin das führen könnte? Eine Umschulung der Bediener und Anpassungsmaßnahmen sind einfacher, billiger und weniger riskant - zumindest auf kurze Sicht. Gummi zu kauen ist eine Sache, Edelstahl zu kauen eine andere.

Strenge von Anfang an

Selbst klassische "menschliche Probleme" - das Überspringen eines Schritts in der Standardarbeitsanweisung (SOP), das Berühren der falschen Oberfläche und das nicht sofortige Wiederanschmieren, die Nichteingabe von Informationen über die Chargenausbeute zum richtigen Zeitpunkt oder im richtigen Format - müssen untersucht werden. Die Standards der Problemanalyse für ein "mechanisches Problem" verlangen, dass wir die Probleme mit ausreichender Granularität angeben, um handlungsfähig zu sein. Warum sollte die Analyse eines "menschlichen Problems" weniger spezifisch sein? Wenn jemand einen Schritt übersprungen hat, wer und welcher Schritt? Wenn jemand die falsche Oberfläche berührt hat, wer und welche Oberfläche? Passiert dies häufig? Was sind die Trends? Warum ist es immer diese Fläche? Warum gerade zu diesem Zeitpunkt? Wenn jemand versäumt hat, die Chargenausbeute zu dokumentieren, wer, wo und wann?

Die genaue Angabe des Fehlers oder der Abweichung und wer oder was daran beteiligt war, kann uns helfen, den Vorfall zu visualisieren und zu verstehen. "Bediener JW übersprang Schritt 3.2.5.4 in Verfahren 34-B." "Wartungstechniker AR stieß bei der Einstellung der Bandgeschwindigkeit an Linie 3 gegen die Fülldüse an Station 15. "Supervisor JT hat die Chargenausbeute für die Charge 040315B in Kilogramm statt in Pfund eingegeben." Diese Aussagen bieten einen präzisen Ausgangspunkt für die Analyse und führen zu einer Beseitigung der Abweichung an der Quelle.

Ein Modell der Ursachenanalyse

Sobald wir einen Ansatzpunkt haben, können die Ursachen beim Bediener, dem Wartungstechniker oder dem Vorgesetzten liegen. Vielleicht aber auch nicht. Um die Ursache zu bestimmen, brauchen wir ein Modell. Die klassische Problemanalyse analysiert Abweichungen mit "besonderer Ursache", indem sie Fragen stellt:

Was ist sie? Was ist es nicht?
Wo ist sie? Wo ist sie nicht?
Wann ist sie es? Wann ist es das nicht?
Welches Ausmaß hat sie? Welches Ausmaß hat sie nicht?

Diese Methode kann die Suche auf eine bestimmte Person eingrenzen, die zu einem bestimmten Zeitpunkt etwas Bestimmtes tut, aber sie kann die einzigartigen menschlichen Quellen rund um die Frage nach dem Warum nicht berücksichtigen.

Sobald wir die Bandbreite der Möglichkeiten eingegrenzt haben, müssen wir uns einem Modell zuwenden, das nicht auf mechanischen Ursachen und Wirkungen beruht, sondern auf der menschlichen Leistung. In dieser Sichtweise ist die menschliche Leistung das Ergebnis eines Systems von Kräften, die zusammenwirken und das Verhalten steuern.

Dieses Modell bietet verschiedene Ursachen für Leistungsprobleme. Beginnen wir mit dem Ausführenden und geben wir zu, dass es Menschen gibt, die Aufgaben erledigen, für die sie nicht qualifiziert sind. Die Testfrage lautet: "Könnte diese Person diese Aufgabe erledigen, wenn ihr Job oder ihr Leben davon abhinge?" Wenn die Antwort "Ja" lautet, dann liegt kein Mangel an der Person vor. Für jeden von uns gibt es jedoch Aufgaben, die wir einfach nicht bewältigen können, und kein noch so gutes Training würde unsere Leistung verbessern. In diesem Fall ist Umschulung nicht die Option, sondern Ersatz. Man kann von Menschen nicht erwarten, dass sie etwas tun, was sie unmöglich lernen können.

Als Nächstes wird die Reaktion betrachtet. Hier stellt sich die Frage: "Wie klar ist das gewünschte Verhalten, das wir vom Ausführenden erwarten?" "Verlangen wir einen Quantensprung in der Leistung oder nur eine geringfügige Änderung?" Die Antwort deckt oft Probleme auf, die durch die Änderung der Standardarbeitsanweisungen verursacht werden. Vielleicht sind die Standards unklar, die Änderungen zu drastisch oder die Erwartungen unangemessen. Häufig stößt man auf SOPs mit 57 Schritten, die so viel Geschicklichkeit erfordern, als würde man sich den Kopf tätscheln und den Bauch reiben. Sie können einfach nicht leicht oder konsequent durchgeführt werden, wenn überhaupt. In diesen Fällen muss die SOP geändert werden. Wenn sie nicht geändert werden kann, ist eine ständige Schulung erforderlich.

Um die Situation zu testen, fragen Sie, ob das Signal für die gewünschte Reaktion klar und eindeutig für den Ausführenden ist oder durch andere Prioritäten und Erwartungen durcheinander gebracht wird. In der Welt der pharmazeutischen Produktion kann es schwierig sein, zu erkennen, wann man etwas als Abweichung bezeichnen und mit der Analyse beginnen sollte. Den Mitarbeitern wird vielleicht gesagt, dass Qualität wichtig ist, dass Präzision wichtig ist und dass jede Abweichung dokumentiert werden muss. Aber wird diese Botschaft auch nur halb so laut verkündet wie diejenige, die lautet: Haltet das Band am Laufen? Zum Faktor Situation gehört auch, wie gut das Umfeld das gewünschte Verhalten unterstützt. Wird von den Mitarbeitern erwartet, dass sie in einem Raum ohne ebene Flächen und mit wenig Licht viel schreiben? Funktioniert eine Problemlösungssitzung so gut, wie sie könnte, wenn sie in einem Raum stattfindet, der Schutzbrillen und Ohrstöpsel erfordert?

Der vielleicht wichtigste Faktor im Modell des Leistungssystems ist die Konsequenz. Dieser Faktor erinnert uns daran, dass Menschen das tun, was sie tun, weil sie dafür belohnt und für ihr Nichtstun bestraft werden. Eine Binsenweisheit in Managementkreisen besagt: Um zu sehen, was du belohnt hast, sieh dir an, welche Ergebnisse du erzielst.

Aber das Modell ist subtiler. Es geht davon aus, dass ein Gleichgewicht zwischen kurzfristigen und langfristigen Konsequenzen sowohl für den Einzelnen als auch für die Organisation bestehen muss. Wenn beispielsweise der Einzelne die gewünschte Leistung als negativ oder als Bestrafung empfindet, kann er oder sie motiviert sein, sie trotzdem zu erbringen, wenn er oder sie längerfristig mit positiven Konsequenzen rechnen kann. Dies ist ein klassischer Kompromiss: Es ist mühsam, dies zu tun, und es wird mein Leben für eine Weile verrückt machen, aber wenn ich es ohne Beschwerden tue, wird es auf lange Sicht gut für meine Karriere sein. Das Gleiche gilt für die organisatorischen Konsequenzen. Ein schwerwiegendes Problem im ersten Monat einer mehrjährigen Produktionskampagne kann die zeitweilige Stilllegung der Anlage rechtfertigen, wenn dadurch eine zehnprozentige Produktivitätssteigerung für die Kampagne erreicht wird. Im Gegensatz dazu hat es keinen langfristigen Nutzen, die Anlage am letzten Tag einer mehrmonatigen Kampagne für eine vollständige Revalidierung abzuschalten.

Auch die Folgen für den Einzelnen und die Organisation müssen ausgewogen sein. Wenn das Unternehmen die Erreichung seiner Ziele immer wieder opfert, damit sich einzelne Arbeitnehmer besser fühlen, wird es nicht lange im Geschäft bleiben. Und wenn der Einzelne ständig unter den negativen Folgen leidet, damit das Unternehmen florieren kann, wird er sich anderswo eine Beschäftigung suchen, wo seine Ziele besser erfüllt werden können.

Ein Auftragsrückstand bei einem Unternehmen für medizinische Geräte veranschaulicht die Auswirkungen von unausgewogenen Folgen. Unser Beratungsteam wurde gebeten, einige Probleme im Versandprozess zu analysieren. Wir entdeckten ein großes Problem mit Auftragsrückständen. Überraschenderweise handelte es sich bei den rückständigen Produkten nicht um Sonderbestellungen, sondern um gewöhnliche Alltagsprodukte, die umsatzstärksten Artikel im Produktmix. Niemand wusste, warum dies der Fall war, bis wir von dem Anreizsystem in der Produktion erfuhren. Er belohnte das Volumen auf der Grundlage verzerrter Kriterien, die sie dazu veranlassten, seltsame Mengen an seltsamen Produkten zu produzieren. Die Folgen für die Produktion standen in keinem Verhältnis zu denen für das Unternehmen, denn es wurden Leistungen belohnt, die dem Unternehmen schadeten.

Der subtilste Aspekt des Modells liegt in der Definition der Konsequenzen. Nicht alles wird universell als belohnend oder bestrafend angesehen. Positive Konsequenzen müssen von den Ausführenden als positiv angesehen werden. Ein Anerkennungsprogramm für Mitarbeiter, das als Belohnung ein persönliches Mittagessen mit dem Präsidenten vorsieht, könnte ebenso viele Menschen schreiend in die Flucht schlagen, wie es sie anzieht. Ein Kundenunternehmen erzählte, dass es dreimal versucht hatte, ein solches Programm durchzuführen, und dass es jedes Mal nach hinten losging, weil die Belohnungen nicht durchweg positiv waren. Einmal waren die Belohnungen zu trivial (kostenlose Zeitschriftenabonnements für die drei Amerikaner, die keine Armee von Schülern der Junior High School haben, die sie in ihrer Nachbarschaft verkaufen). Dann waren sie zu extravagant (eine Belohnung von $5.000, die zu zügellosem Betrug und Korruption führte). Und schließlich waren sie einfach nur seltsam (Pizza mit dem Präsidenten, na so was).

In der pharmazeutischen Produktion sind häufig Konsequenzen in das System eingebaut, die das Aufspüren von Problemen und die Durchführung einer Ursachenanalyse bestrafen. In vielen Unternehmen ist derjenige, der die Abweichung zuerst bemerkt, dafür verantwortlich, ein Team zusammenzustellen, Daten zu sammeln, Analysen durchzuführen und in vielen Fällen den Untersuchungsbericht zu verfassen. Viele empfinden dies als negative Folgen, als lästige Aufgaben, die zusätzlich zu den regulären Pflichten erledigt werden müssen. Es besteht die Gefahr, dass die Geschäftsleitung Einblick nimmt, dass die Produktion ständig darauf drängt, die Analyse abzuschließen und sich wieder der Produktherstellung zu widmen, und es gibt Widerstand von Kollegen, die befürchten, dass die Analyse sie nicht im besten Licht erscheinen lässt. Die Analyse selbst kann weniger ein systematischer Prozess des Sammelns und Anordnens von Daten sein als vielmehr ein Kampf zwischen den Interessengruppen. In der Mitte gefangen zu sein, kann unangenehm sein. In Anbetracht all dessen ist es kein Wunder, dass viele Menschen zurückhaltend sind, wenn es darum geht, Abweichungen zu bemerken: "Problem? Ich sehe kein Problem."

Andererseits hat es für den Einzelnen kurzfristig wenig oder gar keine negativen Folgen, wenn er sich etwas entgehen lässt. Die Produktionsmitarbeiter denken leicht und nur allzu oft: Solange die Charge den Spezifikationen entspricht, wer weiß schon, ob ein Schritt übersprungen oder rückgängig gemacht wurde oder ob eine Unterschrift während des Prozesses oder nach der Überprüfung angebracht wurde? Die Chancen stehen gut, dass es drei bis sechs Wochen dauert, bis die Charge die Spezifikationen nicht erfüllt, oder zwei bis vierundzwanzig Monate, bis sich ein Patient beschwert. Was auch immer geschah oder nicht geschah, ist vielleicht längst vergessen.

Diese zahlreichen negativen Folgen und das Fehlen positiver Konsequenzen auf kurze Sicht halten davon ab, eine Abweichung zu melden. Ein Kunde erhielt kürzlich eine Patientenbeschwerde über einen ein Zentimeter langen Bolzen in einer versiegelten Kapselflasche. Die Ursache lag in einem Scharnierarm einer Baumwollmaschine, die unmittelbar vor dem Versiegeln und Verschließen der Flaschen eingesetzt wird. Es handelte sich um einen merkwürdigen Bolzen, von dem es nur einen einzigen in der Fabrik gab. Wenn sich der Bolzen gelockert hätte, hätte er in eine Flasche fallen können, bevor die Baumwolle eingelegt wurde. Es lohnt sich nicht, auf die Einzelheiten einzugehen, aber es war auffällig, dass die Mutter, die an dem Bolzen befestigt war, nie gefunden wurde. Irgendjemand muss diese lose Mutter gefunden, angesehen und in den Müll geworfen haben, ohne dies in den Chargenprotokollen zu vermerken oder jemandem zu melden. Und irgendjemand muss bemerkt haben, dass die Wäschespinne nicht richtig funktionierte, weil am Scharnierarm eine Schraube und eine Mutter fehlten, und hat sie dann ausgetauscht, ohne zu notieren, was geschehen war. Als die Beschwerdeführerin gefragt wurde, wie wahrscheinlich es sei, dass ihre Leute dies getan haben könnten, verdrehte sie die Augen und sagte: "Frag nicht, sag nichts."

Denn, um es ganz offen zu sagen, was war für sie drin?

Überlegen Sie schließlich, wie Feedback in das Modell einfließt. Wenn Sie nie etwas über die Folgen Ihrer Reaktionen erfahren, werden Sie weiterhin das tun, was Sie bisher getan haben, in der Annahme, dass es funktioniert. Wenn jeder die durchschnittliche Ausbeute der Produktion kennt und niemand eine Ahnung hat, wie hoch die Ausschussrate ist, ist die Botschaft klar. Wenn in den Arbeitsanweisungen oder SOP-Schulungen nicht klar ist, warum Schritt 3.2.5.4 nicht übersprungen werden kann und welche Auswirkungen er nicht nur auf das Mahlen, sondern auch auf das Mischen und Verkapseln hat, dann gibt es keinen Grund, besonders wachsam zu sein. Und wenn das einzige wirkliche Feedback eine jährliche Liste von Allgemeinplätzen ist, gefolgt von einer bescheidenen finanziellen Belohnung, welche Verhaltensänderung ist dann zu erwarten?

Der Einflussbereich für Korrekturmaßnahmen

Das Modell des Leistungssystems lässt Raum für eine Umschulung als Korrekturmaßnahme für ein Personalproblem, aber nur, wenn der Mangel in der Person des Ausführenden liegt, und selbst dann nur in bestimmten Fällen. Manche Menschen sind einfach nicht trainierbar, manche Fähigkeiten sind nicht übertragbar, und die optimale Lösung ist selten "mehr vom Gleichen". Die meisten Korrekturmaßnahmen bei Leistungsproblemen betreffen stattdessen das System selbst - sein Gleichgewicht der Konsequenzen, seine Rückkopplungsmechanismen und seine erklärten Ziele, Vorgaben und Zielsetzungen. Kurz gesagt, die Lösung liegt darin, dass das Management deutlich macht, dass die Qualität in all ihren Aspekten Priorität hat. Dies geschieht nicht mit Worten und Slogans, sondern mit Belohnungen und Maßnahmen, Messgrößen und Verhalten. Und schließlich liegt die Lösung darin, das Problem des einfachen Menschen mit der gleichen Strenge und analytischen Präzision anzugehen wie das schwierigste mechanische oder biochemische Problem.

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