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Lösungsbedingte Probleme und wie man sie verhindert

Ein pharmazeutisches Unternehmen stellte ein Präparat mit drei Inhaltsstoffen her. Einer der Inhaltsstoffe, Substanz A genannt, neigte dazu, an der Maschine, die ihn mahlt, zu kleben, was zu Abschaltungen führte und Kosten für Wartung und Reinigung verursachte. Der Hersteller beschloss, die Substanz A feiner zu mahlen, um das Verkleben zu verhindern. Die Änderung lag im Rahmen der Prozessspezifikationen, also wurde sie vorgenommen, und alle Kopfschmerzen waren verschwunden. Kurz darauf öffnete man in der gegenüberliegenden Schwesteranlage, in der die drei Stoffe zusammengemischt werden, die Fässer mit dem Stoff A und stellte fest, dass er festklebte und nur mit Hammer und Meißel zu entfernen war. Die feinere Mahlung löste zwar das Problem des Verklebens, führte aber zu einem neuen Problem - dem Verklumpen.

Ein wichtiger Bestandteil der Tätigkeit von Kepner-Tregoe ist die direkte Zusammenarbeit mit Kundenunternehmen, um ihnen bei der Analyse der Ursachen von Problemen und der Entscheidung über deren Behebung oder Vermeidung zu helfen. Wir schulen Mitarbeiter in unseren analytischen, rationalen Prozessmethoden; wir bilden Ausbilder aus, die andere ausbilden; wir bilden Moderatoren aus, die Untersuchungen durchführen; und wir beraten zu Problemlösungsprozessen, Systemen und den Faktoren des menschlichen Leistungssystems, die sie antreiben. Gelegentlich kommt es vor, dass ein Problem auftaucht, das die Ressourcen des Kunden überfordert - oft aus politischen Gründen -, und wir werden gerufen, um die Moderation selbst zu übernehmen.

Erkennen von lösungsbedingten Problemen

Viele der schwierigen Probleme, um deren Lösung uns unsere Kunden bitten, können als lösungsbedingte Probleme bezeichnet werden. Das heißt, sie haben ein Problem, sie finden die Ursache, sie führen eine Korrekturmaßnahme durch, um das Problem zu beseitigen, und plötzlich haben sie ein anderes Problem, und oft ein viel größeres.

Wie das Anbackungsproblem sind auch die folgenden Beispiele, die zum Schutz der Vertraulichkeit des Kunden überarbeitet und unkenntlich gemacht wurden, typische Probleme, die durch Lösungen verursacht werden.

Der Schalter: Eine Kautablette fiel bei einem Härtetest durch und wurde nach 12 Monaten Alterung zu hart. Die Spekulationen im Labor des Unternehmens konzentrierten sich auf die Frage, wie die niedrige Luftfeuchtigkeit des Winterwetters die übermäßige Härte verursacht haben könnte. Das Wetter war jedoch nicht trockener als in den vorangegangenen Wintern, so dass sich die Frage stellte, warum die Härte zu diesem Zeitpunkt einsetzte. Schließlich stellte sich heraus, dass ein Zulieferer ohne Wissen des Arzneimittelherstellers den Stärkegehalt eines der Hilfsstoffe der Tablette verändert hatte, ohne sich Gedanken über die Auswirkungen auf das Endprodukt zu machen, und zwar um mehr als 25%. Die Erhöhung des Stärkegehalts in Verbindung mit der niedrigen Luftfeuchtigkeit war die Ursache für den Härteausfall.

Die Lösung: Als in einer Zutat "schwarze Flecken" auftauchten, stellte der Hersteller fest, dass es sich dabei um kleine Stücke von zerkleinertem Dichtungsmaterial handelte. Die Ergebnisse wurden an den Lieferanten der Zutat übermittelt, der umgehend antwortete, dass er das Problem durch den Einsatz eines Filters aus Edelstahlgewebe 704 behoben hatte, um die schwarzen Flecken herauszufiltern. Die schwarzen Flecken verschwanden, und alle waren zufrieden. Doch einen Monat später bemerkte der Kunde "glänzende Flecken" in der gleichen Zutat desselben Lieferanten. Bei der Analyse stellte sich heraus, dass es sich bei diesen glänzenden Flecken um... 704 rostfreier Stahl.

Die Verbesserung: Ein Medikament, das jährlich eine Milliarde Dollar einbringt, fiel bei den Tests für die Farbe durch und gefährdete plötzlich die Sicherheit der Patienten, die Einnahmen des Unternehmens und den Wert der Aktionäre. Diese meistverkaufte Tablette sollte eigentlich weiß sein, aber stattdessen war sie dunkelgelb. Während die Sicherheit und Wirksamkeit des Medikaments als unbedenklich eingestuft wurden, sahen die Tabletten "einfach nicht richtig aus", insbesondere für Patienten, die sie bereits eingenommen hatten. Daraufhin stellte der Hersteller die Produktion für über sechs Monate ein. Die Ursache wurde auf einen Lieferanten zurückgeführt, der einseitig beschloss, eine Substanz mit potenziell toxischen Wirkungen aus seinem Anteil an der Mischung zu entfernen. Sie dachten, sie seien "gute Unternehmensbürger", aber sie wussten nicht, dass der "schlechte Inhaltsstoff" eine Schlüsselrolle bei der Stabilisierung der Farbe spielte; ohne ihn kam es zu inakzeptablen Farbschwankungen.

Arten von lösungsbedingten Problemen

Diese Art von Problemen ist teuer, störend und häufiger, als man vielleicht vermutet. Wenn sie entdeckt und analysiert werden, führen sie zu Verlegenheit, einigen Schuldzuweisungen und viel Kopfschütteln. Wenn wir sie dekonstruieren, können wir feststellen, dass es sich um verschiedene Arten von Problemen handelt.

Probleme, die durch die Eindämmung verursacht werden

Das Problem der "Edelstahlflecken" ist ein Beispiel dafür, dass die eigentliche Ursache nicht gefunden wurde und statt einer dauerhaften Korrekturmaßnahme eine vorläufige Maßnahme ergriffen wurde. Betrachten Sie es als ein Problem, das durch Eindämmung verursacht wurde. Die Frage, die sich hier stellt, lautet ganz klar: "Warum ist das Dichtungsmaterial überhaupt in das Gemisch gelangt, und wie hätte man das verhindern können?" Vielleicht haben sich die Dichtungen in ihrer Größe, Form oder Zusammensetzung verändert; vielleicht wurde die empfohlene Austauschfrist überschritten; vielleicht hat eine Änderung im Prozess - in Bezug auf Geschwindigkeit, Temperatur oder Druck - die Dichtungen einem unerwarteten Verschleiß ausgesetzt. Der Zulieferer fand nie die eigentliche Ursache - die Ursache der Ursache - und führte eine Lösung ein, die nicht gegen die sich verschlechternden Dichtungen wirkte, sondern sie lediglich herausfilterte, nachdem sie kaputt gegangen waren.

Diagramm 1_Lösungsbedingte ProblemeUnd beim Einbau der Filter hat der Lieferant nie so genau nachgefragt, was schief gehen könnte, um das Problem zu vermeiden.

Problem - Standortwechselprobleme

Beim "Anbackungsproblem" löste die Änderung zwar das lokale Problem des Anbackens, verursachte aber ein nachgelagertes Problem der Anbackung. Auch hier führte das Versäumnis, mögliche Probleme bei der Korrekturmaßnahme zu berücksichtigen, zu dem neuen Problem. Vielleicht wurden einige davon beim Mahlen in Betracht gezogen, aber die Palette reichte nicht bis zum Mischen, das später behauptete, es hätte sofort sein Veto gegen die Änderung eingelegt, wenn es davon gewusst hätte. Außerdem scheinen die Spezifikationen für das Mahlen zu weit gefasst worden zu sein, so dass das Produkt, das technisch innerhalb der Spezifikationen lag, durchfallen konnte.

Wir sehen dies häufig beim Prozess-Reengineering oder bei Six Sigma, wo es unter dem Namen Sub-Optimierung bekannt ist. In der Problemlösungswelt sieht es aus wie das alte Jahrmarktsspiel "Whack-a-Mole" - jedes Mal, wenn man einen symptomatischen Maulwurf trifft, taucht er an anderer Stelle wieder auf. Was hier benötigt wird, ist nicht mehr oder härteres Schlagen, sondern ein besserer, präziserer Hammer, der nicht nur die Symptome unterdrückt, sondern die Ursache angreift.

Diagramm 2_Lösungsbedingte ProblemeDie Verlagerung von Problemen hat oft organisatorische Gründe. Zu stark lokal ausgerichtete Anreizsysteme, der Druck, schnelle Ergebnisse vorzuweisen, und die Isolierung verschiedener Teile des Prozesses voneinander tragen alle zur Entstehung solcher Probleme bei.

Bei einem Kunden stellten wir im Zuge der Problembehandlung fest, dass es in der Versandabteilung zu einem erheblichen Auftragsrückstand kam. Der Haken an der Sache: Die Produkte, die am langsamsten verschickt wurden, waren Produkte mit hohem Volumen, die in drei Schichten und 24 Stunden am Tag produziert wurden, und nicht die Produkte mit geringem Volumen, bei denen es normalerweise zu Verzögerungen beim Versand kommt. Die Ursache war ein Amok laufendes Anreizprogramm, das die Produktion und den Versand von Einteiler-Twosies mit geringem Volumen begünstigte, und zwar ein bisschen zu sehr. Die Mitarbeiter im Lager ließen sich von den Belohnungen leiten und trieben ihre Leistung direkt in den Ruin.

Opportunitätsbedingte Probleme

Die Fälle des "Härteversagens" und des "Erscheinungsbildversagens" könnte man besser als Probleme bezeichnen, die durch Gelegenheiten verursacht wurden. Jemand hat eine Variable geändert, ohne daran zu denken, dass sich dies auf das Endprodukt auswirken würde. Auch hier hat niemand gefragt, was schief gehen könnte, wenn man dies tut; schließlich wollte man das Verfahren/Produkt verbessern und nicht verschlechtern. Aber wenn man eine Gelegenheit nutzt, handelt man, und Handlungen können unbeabsichtigte Folgen haben.

Diagramm 3_Lösungsbedingte Probleme

Probleme bei der "Nichtmitteilung

Alle lösungsbedingten Probleme werden durch Kommunikationsprobleme verschärft. Wie der Wachmann in dem Film Cool Hand Luke zu sagen pflegte: "Wir haben es hier mit einem Kommunikationsversagen zu tun." In den oben genannten Fällen hat es jemand versäumt, eine Änderung mitzuteilen, die sich einen oder mehrere Schritte weiter unten auf den Prozess auswirken könnte. Die Kommunikation kann auch in den Beziehungen zu den Zulieferern und innerhalb der eigenen Organisation versagen.

Mangelndes Verständnis für die Probleme des Wandels

Jedes Mal, wenn Sie eine Änderung in einen Prozess einführen, führen Sie potenziell eine Variation ein. Dabei spielt es keine Rolle, ob die Änderung aus dem Versuch resultiert, eine Abweichung zu beheben, aus der erwarteten Leistung oder aus dem Versuch, einen Prozess zu optimieren. Veränderungen verursachen Probleme, und Veränderung ist Veränderung; sie muss analysiert und verwaltet werden.

Wie man lösungsbedingte Probleme vermeidet

Durch Lösungen verursachte Probleme sind überraschend häufig, aber sie können vermieden werden. Es gibt drei Elemente, die erforderlich sind, um das Auftreten von lösungsbedingten Problemen zu minimieren und, falls doch ein Problem auftritt, dessen Auswirkungen zu verringern, ohne weitere Probleme zu schaffen.

1. Ein analytischer Ansatz

Die Frage "Was könnte schief gehen?" ist an sich schon ein Anfang, aber allein die Frage und die Auflistung einiger möglicher Probleme wird die Wahrscheinlichkeit, dass etwas schief geht, nicht verringern. Unsere Erfahrung lehrt uns, dass man die potenziellen Probleme recht detailliert beschreiben muss, und zwar so genau, dass man für jedes potenzielle Problem einige wahrscheinliche Ursachen vermuten kann.

Die Ursachen sind von entscheidender Bedeutung, denn jede Präventionsmaßnahme, die Sie ergreifen, muss auf die Ursachen und nicht nur auf die Auswirkungen ausgerichtet sein. Natürlich wird nicht jeder Präventionsversuch perfekt gelingen. Um eine wirksame Präventionsmaßnahme zu sein, muss eine Maßnahme lediglich die Wahrscheinlichkeit des Auftretens des potenziellen Problems erheblich verringern. Sollte das potenzielle Problem trotz unserer Präventionsversuche tatsächlich auftreten, müssen wir eventuelle Maßnahmen ergreifen, die auf die Wirkung abzielen, um die Auswirkungen zu verringern.

2. Ein Veränderungsmanagementsystem, das einen analytischen Ansatz einbaut

In der Hitze des Gefechts, z. B. bei dem Versuch, eine kostspielige Leitung wieder zum Laufen zu bringen, überspringt man oft einige Schritte, um den Prozess zu beschleunigen. Einer der ersten Schritte, die übersprungen werden, ist die Frage: "Was könnte schief gehen?" Infolgedessen haben wir festgestellt, dass ein Schritt zur Analyse potenzieller Probleme in die Standardarbeitsanweisungen eingebaut werden muss, um das Verhalten zu kanalisieren. Es mag zynisch klingen, es laut auszusprechen, aber die meisten Menschen sind nicht rational, es sei denn, sie müssen es sein, und sie neigen dazu, eine sorgfältige Analyse zu vermeiden, wenn sie können.

Viele Systeme für Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen - sei es in der cGMP-Welt der Pharmazie, der ISO-Welt der Schwerindustrie oder in anderen regulierten Branchen wie der Atomstromerzeugung - unterliegen geltenden Richtlinien, die ein Änderungsmanagementsystem erfordern. Im Minimum müssen alle Änderungen in einem zentralen Register erfasst, beschrieben und datiert werden. Strengere Systeme sollten eine vollständige experimentelle oder fertigungstechnische Validierung der neuen Komponente oder des neuen Prozesses vorschreiben, bevor fortgefahren wird.

Ein solches System ist ein optimaler Ort für die Analyse potenzieller Probleme; die Forderung, dass alle Änderungen einer solchen Analyse unterzogen werden müssen, macht durchaus Sinn.

3. Eine Kultur des Lernens

Um die Analyse potenzieller Probleme anwenden zu können, muss das Unternehmen eine Kultur aufbauen, die akzeptiert, dass unvorhergesehene Probleme auftreten werden, und die glaubt, dass es besser ist, sie im Voraus zu berücksichtigen, als zu versuchen, auf sie zu reagieren, nachdem sie aufgetreten sind. Ich finde es merkwürdig, dass die meisten Menschen nicht einmal in Erwägung ziehen würden, mit ihrer Familie in den Urlaub zu fahren, ohne vorher eine informelle Analyse potenzieller Probleme durchzuführen und danach zu handeln (Zeitungen und Post aufbewahren, die Nachbarn die Haustiere füttern lassen, eine Kreditkarte für den Fall eines Raubüberfalls getrennt aufbewahren). Doch wenn es darum geht, die gleiche Denkweise auf die Einführung eines neuen Produkts oder die Verbesserung eines bestehenden Produkts anzuwenden, sträuben sie sich gewaltig.

Eine subtile Ursache hierfür liegt in den Systemen für die menschliche Leistung, die Unternehmen zur Belohnung ihrer Mitarbeiter einrichten. Wenn es um Probleme und potenzielle Probleme geht, gibt es eine eingebaute strukturelle Asymmetrie. Insbesondere ist es leicht zu erkennen, ob jemand ein Problem gelöst hat - man muss nur nachsehen, ob das Produkt oder die damit verbundenen Prozesse wieder den Anforderungen entsprechen. Auf der anderen Seite ist es nahezu unmöglich festzustellen, ob jemand erfolgreich verhindert hat, dass ein potenzielles Problem auftritt. Alles, was Sie zu untersuchen haben, ist die Tatsache, dass es nicht aufgetreten ist, und das lässt sich dadurch erklären, dass man annimmt, dass es nie ein potenzielles Problem gegeben hat oder dass ein anderes ungeplantes Ereignis sein Auftreten verhindert hat. Kurz gesagt, Sie können nicht beweisen, dass Ihre Präventivmaßnahme die Wahrscheinlichkeit des Auftretens des Problems minimiert hat oder dass Ihre Eventualmaßnahme die Auswirkungen minimiert hat.

Wir alle sind schon Menschen begegnet, die sehr stolz auf ihre Problemlösungskompetenz sind, und uns ist vielleicht der Gedanke gekommen, dass diese Leute weniger Probleme zu lösen hätten, wenn sie nur vorausdenken würden. Aber wenn sie das täten, hätten sie keine Probleme mehr zu lösen, die Spaß machen, und würden die Anerkennung und das Ansehen verlieren, die mit solchen heldenhaften Taten einhergehen.

Es gibt in der Tat Möglichkeiten, Menschen dafür zu belohnen, dass sie künftige Probleme vorhersehen und verhindern. Sie erfordern ein gewisses Maß an klarem Denken und nicht wenig Kreativität, und ihre Verwaltung erfordert Konsequenz und Klarheit. Wenn aber das Ansprechen potenzieller Probleme von Mitarbeitern und Managern nicht als eine geschätzte Tätigkeit angesehen wird, werden sie es eher vermeiden, dies zu tun.

Ende Anmerkung

Probleme, die durch Lösungen verursacht werden, sind allzu häufig und weisen auf einen unvollständigen Ansatz zur Problemlösung hin. Unternehmen können schnell ein Vielfaches der Zeit und des Geldes zurückverdienen, die sie in den Aufbau von Fähigkeiten zur Lösung von Problemen, in Systeme zu deren Verfolgung und in eine Denkweise investieren, die Wert auf deren Vermeidung legt.

 

Über Kepner-Tregoe

Kepner-Tregoe ist führend auf dem Gebiet der Problemlösung. Seit mehr als sechs Jahrzehnten hat Kepner-Tregoe Tausenden von Unternehmen weltweit geholfen, Millionen von Problemen durch eine effektivere Ursachenanalyse und Entscheidungsfindung zu lösen. Kepner-Tregoe arbeitet mit Unternehmen zusammen, um Kosten erheblich zu senken und die betriebliche Leistung zu verbessern durch
Problemlösungsschulung, Technologie und Beratungsdienste.

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