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Verbesserte Fehlersuche: Wann im Lebenszyklus?

In der Analyse des Kepner-Tregoe-Problems beginnen wir mit den Symptomen und arbeiten uns dann zu den Ursachen vor. Die ersten Schritte umfassen Angabe von die Einzelheiten des Themas, und zwar in Bezug auf Was Objekt ein Problem hat und Was Problem, das es hat; in Bezug auf Wenn taucht dieses Problem auf; Wo es erscheint; und die Ausmaß auf die sie sich bezieht. Wir kontrastieren auch diese Ist mit vergleichbaren Ist-Nicht-wenn könnten wir erwarten, dass das Problem auftaucht, aber das tut es nicht, wobei Wir erwarten vielleicht, dass sie sich manifestiert, aber das tut sie nicht, und so weiter.

Ein Bereich, in dem viele Leute Schwierigkeiten haben, ist der dritte Wenn Frage: Wann im Prozess oder Lebenszyklus ist die Abweichung aufgetreten? Diese Frage kann knifflig sein. Zunächst einmal ist es nicht nur eine Frage, sondern zwei: Wann im Prozess . . .? Wann im Lebenszyklus...? Auf der Prozessseite suchen wir nach Ereignissen oder Phasen des Prozessablaufs, z. B. nach der Sichtprüfung, vor der Integration oder während der abschließenden Freigabeprüfung. Wann immer das Problem auftrat, muss seine Ursache entweder genau an diesem Punkt im Prozess oder kurz davor liegen, nicht danach.

Was den Lebenszyklus betrifft, wann im Lebenszyklus . . .? führt oft zu Antworten wie, die erste Charge, die wir je gemacht haben, die letzte Charge vor unserem Urlaub oder die erste Charge nach dem Schichtwechsel. Dabei geht es oft um die Auswirkungen von Prozessanpassungen des Bedieners von Schicht zu Schicht, und sie können auch auf Unterschiede zwischen der ersten und der letzten Charge hinweisen. Bei der ersten Charge kann es sein, dass die Maschinen nicht "warmgelaufen" sind; bei der letzten Charge kann es sein, dass die Mitarbeiter in Gedanken schon bei den Feiertagen sind und weniger aufmerksam als sonst sind. Aber es kann noch viel komplizierter sein als das.

Zum Beispiel hatte ich kürzlich einen Fall von Kratern in der Lackierung einiger Metallplatten. Jede Platte wurde nach dem Lackieren wärmegetrocknet, und nach dem Trocknen zeigten sich winzige, ein Millimeter große Krater, Vertiefungen in der Farbe, die bis zur Grundierung reichten. Es waren nicht viele, nur ein paar, aber genug, um die Paneele in den Mülleimer der Nachbearbeitung zu befördern. Wir fragten zufällig: "Was ist in diesen Kratern? Sehen Sie Farbnebenprodukte, Grundierungsnebenprodukte oder etwas anderes?" Es stellte sich heraus, dass sie etwas gesehen hatten, und das war Fluor.

Hmmm ... also haben wir angefangen zu fragen, Wann wird Fluor im Prozess eingesetzt? Aber die Antwort war, nie. Die Rezeptur dieser Farbe enthält weder Fluor, noch Fluorid, noch irgendeine andere Zusammensetzung dieses Elements. Das war überraschend. Was wie ein Hinweis aussah, führte ins Leere. Aber die Tests waren genau; wenn Fluor enthalten war, musste es irgendwoher kommen. Zunächst waren wir verblüfft.

Dann haben wir die Frage weiter gefasst, nämlich so, Wo wird Flourine im Gebäude verwendet? Wie sich herausstellte, wurde es gelegentlich in einem anderen Prozess verwendet. Tatsächlich wurde es in der Linie direkt neben unserer kraterproduzierenden Linie verwendet, auf der anderen Seite der Mauer, direkt im Osten.

Als wir erneut nachfragten, Wann im Lebenszyklus, Es stellte sich heraus, dass die schlechten, verkraterten Chargen alle am selben Tag hergestellt wurden, an dem nebenan eine Fluorcharge produziert wurde, und dass keine der guten Chargen, die ohne Krater produziert wurden, zur selben Zeit wie die Fluorchargen hergestellt worden war; sie waren hergestellt worden, als nebenan nichts lief.

Aber es ist nebenansagte jemand, durch eine zwei Meter dicke Wand. Wir schickten jemanden, der sich das ansehen sollte, und tatsächlich, zwischen den beiden Leitungen befand sich eine drei Fuß dicke Wand. Aber es gab auch ein Loch von einem Meter Durchmesser in der Wand und ein Gebläse, das von der Fluorseite der Wand direkt über die Oberseite des Tanks blies, der die Farbe mit den Kratern produziert hatte. Diese letzte Tatsache war entscheidend; es reicht nicht aus, dass die beiden Arten von Chargen zeitlich zusammenfielen. Das ist nur ein Zufall. Der Ventilator gab uns eine Mechanismus der Ursacheeine Möglichkeit, dass die Fluorchargen die anderen Chargen beeinflussen.

Werfen Sie Ihr Netz weit aus, wenn Sie die Zeit betrachten, betrachten Sie sorgfältig alle Zyklen, die gleichzeitig auftreten, und bohren Sie tief genug, um alle wichtigen Unterschiede zu erkennen. Wann im Lebenszyklus kann eine knifflige Frage sein, aber sie kann auch sehr wirkungsvoll sein.

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