作者：Tim Roberts, Christoph Goldenstern
在任何组织中，无论是服务提供还是运营，通常都有一个在事件初步处理后审查重大事件的系统。它可能被称为事件后审查（PIR）或行动后审查（在制造环境中经常使用的一个术语）。组织可能使用一种以上的方法，不同的组织仓可能有不同的方法。
问题管理可以是被动的或主动的
反应性问题管理的目的是找到并消除已知事件的原因。主动式问题管理从更全面的角度出发，通过识别和消除不断引起类似事件的（系统性）根源，超越事件的范围，识别并防止未来事件的发生。
积极主动的问题管理说明了事件和引发事件的原因，以及使事件发生的更广泛的条件，允许更深入地分析所有促成因素。一旦分析完成，一个关键的步骤是谨慎地采取预防措施，以减轻已知会造成重大负面影响的特定事件。
如果你回顾一下那些给你的组织带来最大困扰的问题，你很可能会发现它们是重复发生的事件，通常在短期内用一个变通或 "补丁 "来解决，但从未完全解决。团队从来没有找到 "结构性原因"，因此也就没有制定措施来长期缓解这种情况。
主动问题管理的一个好处是能够集中精力消除这些系统性、重复性的事件。这种方法通常被应用。
- 在对重大停电/事故进行事后审查时
- 在处理重大事件的现场协助中
- 作为持续服务改进计划的一个组成部分
对持续服务改进采取积极态度的组织会发现，这个过程可以发现一些改进业务流程和技术的机会。在经历了一次重大事件或故障后，强烈建议对主要利益相关者进行事后审查。
什么是事件图谱？
在Kepner-Tregoe，积极主动的问题管理是围绕一个核心工具建立的，我们称之为 "事件映射"--一种将事件可视化并映射出 "事件 "的手段。
图 1 的左侧提供了一个典型的事件回顾文件的快照，用于促进现场会议了解重大事件。这份文件多达五六页，内容紧凑，记录了整个事件发生期间的观察、行动和沟通情况，这并不罕见。其结果是详细的信息杂乱无章，难以区分相关的和不相关的，重要的和不重要的。
在图1的右侧，描述事件的整个五页叙述被表示为一个可视化的流程图，通常被称为事件地图。
对于管理事故的个人来说，应该很容易看出，地图要简单得多，也更实用。它也是向高级管理层报告事件的一种更好的方式，因为他们很少有时间或容忍密集、详细的文件。
如果有效地做到这一点，这种可视化是一个过程的产物，它系统地描述了事件的内容。
- ǞǞǞ 主要问题 及其影响
- 全部 因果链 触发了它
- ǞǞǞ 情况 有助于事件的影响--描述为什么影响是或不是像它可能的那样糟糕
- 障碍物 that have been breached— measures that could have interrupted the cause-effect causality, and why they didn’t work
- 行动 所采取的
- 行动 为防止问题再次发生而建议、选择或实施的措施
- 减轻风险的行动 从建议的变化（以便不引起新的、单独的事件！）。
图2提供了一个可视化的事件映射过程。这是一个循序渐进的过程，从描述主要事件开始，确定因果链，最终制定和保护建议，以帮助防止再次发生。准备工作是这个过程中的关键步骤（显示为步骤0）。这一步的一个关键组成部分是确保具有适当主题专长的个人能够作出贡献。
这些步骤的顺序可以与那些与Kepner-Tregoe合作过的人（在右边标识）或阅读过其方法论的人所熟悉的工具联系起来。事件地图首先是一种高度可视化的形势评估。如果有必要，其他解决问题和决策的工具可以在这个方法/框架的范围内使用。
如何进行事件测绘
这种分析技术（事件映射）被广泛地应用于各行各业的IT和运营部门。它有多种好处，包括更快速、更清晰、更有成效的事故后审查（PIR），其结果对组织产生更大的影响。一个PIR可能需要10到12个人围坐在一张桌子旁，通常需要一到两个小时。他们很可能都以这种或那种方式参与了最初的事件，他们正在回顾发生了什么，为什么会发生，采取了什么行动，以及如何防止再次发生。
在这次审查之前，应审查现有的文件。这应该包括在事件本身发生的任何行动或恢复。这些数据通常是由支持组织内的某个人记录的，通常是重大事件经理或参与事件的问题经理。
传统的事件回顾的大量文字往往是按时间顺序讲述问题的发展过程。主持人必须带领大家逐行阅读这份文件，以确保对时间顺序和描述达成一致。另一方面，事件地图为会议的进行提供了一种动态的方式，将信息分解如下。
- 确定一个因果链的清单
- 界定一套本应防止事件发生的项目
- 表明影响严重性的情况
- 清楚地确定所有未来行动的所有者
许多人认为图3所示的映射过程比文字表述更简洁，因为它通过定位一系列代表细节和事件的形状和颜色，以及显示彼此关系的箭头来显示事件的路径。这种展示方式是一种逐步的可视化，往往比通过文字描述能更快地引起共识。
通过使用这个地图，团队可以从主要事件--使支持团队意识到事件发生的事件--到潜在的原因，然后到确定旨在打破这些条件之间联系的障碍、系统或措施。从那里，团队进入更深入的分析或决策，以调查未知的原因，或选择某些行动。
导致最严重的问题是反复出现的事件，这些事件通常通过工作方案解决，但从未完全解决。
各组织已经开始将积极主动的问题管理和事件图谱纳入他们的事件后或行动后的审查，在某些情况下，也纳入他们正在进行的事件管理。一个例子是英国的一个大型复杂的政府机构，KT认证的项目负责人，在IT服务组织内教授和促进问题的解决，在白板上创建一个可视化的地图，记录他们对事件的分析并指定后续行动。个人总是对把选择的行动变成采取的行动负责。这种简单的事件地图为管理层的沟通提供了基础，现在是管理层期望在事件发生时看到的格式。
这种绘图方法越来越多地被用于 "死前 "分析，这是一种在事件发生之前进行的主动问题管理。当一个重大的变化发生时，利益相关者会问自己："如果我们做这个变化，可能会出什么问题？死前事件图涉及很多创造性的、发散性的思维。这种头脑风暴可以产生一些相当大的地图，但其格式为分析提供了一个结构，可以用来预防或减轻潜在的事件。
衔接技术
事件地图是向高级管理层报告事件的一种更优越的方式，他们很少有时间或容忍密集、详细的文件。
事件地图可作为事件的永久记录。如果它是在实际事件管理过程中创建的，那么事件地图就会记录当时所采取的行动，并可能随着额外行动的开展和障碍的设置而多次更新。这可以一直持续到事件发生后的审查结束。事件地图是对人们思维的审计，因此任何人都可以了解事件管理团队为找到根本原因和解决方法所走过的历程。
形状和颜色的使用不必遵循特定的惯例，只要在场的每个人都同意每个形状所代表的含义即可。该方法并不依赖于任何特定的技术，尽管使用旨在促进事件映射的软件可以为该过程增添相当大的价值。例如，流程图工具，如 Microsoft 的 Visio® 和 CauselinkTM，这是一种与 KT 方法一致的软件工具，如下图 4 所示。
使用一个动态的软件工具可以通过以下方式帮助将原因图提高到新的水平。
- 帮助实时开展促进工作
- 建立和利用知识数据库，能够将证据、注释、任务和解决方案等数据元素与每个原因联系起来
- 启用报告、行动跟踪、工作流程跟踪和搜索
这可能与那些严重受合规性驱动的行业和职能部门特别相关，并有为调查提供文件和审计跟踪的持续要求。
事件地图使用户能够将一个事件提炼成关键要素，使其他人能够轻松消化，无论他们是否参与了该事件。它提供了一个有效的词汇和一套惯例，通过直观地看到因果链中的事件来理解。
一旦掌握了这一点，事件映射可以成为一种有效的桥梁技术，使组织从依赖被动的问题管理转向持续改进的思维方式。
Tim Roberts, 高级顾问, Kepner-Tregoe
蒂姆领导了一些国际项目，通过安装业务流程来支持持续改进，包括根本原因分析、事件映射和项目管理。他曾在全球范围内促进董事会层面的新战略发展，然后与高级管理层一起设计并协调全球实施。蒂姆的行业重点是在IT服务领域，特别是与私营和公共部门的客户，IT支持是一个关键的功能。
Christoph Goldenstern，创新与卓越服务副总裁，Kepner-Tregoe
克里斯托夫是一位拥有20多年经验的咨询领导者，在战略、运营和服务改进领域帮助企业。作为KT执行领导团队的成员和全球战略和卓越服务副总裁，他负责KT的业务战略以及IT服务管理和技术支持的解决方案。
Tim Roberts (troberts@kepner-tregoe.com) 位于英国，而Christoph Goldenstern (cgoldenstern@kepner-tregoe.com) 位于美国的KT公司办公室。与他们联系，了解更多关于这些程序如何适合你的团队。