"Der Heureka-Moment eines Ingenieurs mit einem G.M.-Fehler" Von BILL VLASIC aus der New York Times vom 28. März 2014 veranschaulicht, wie wichtig es ist, bei der Fehlersuche auf klares Denken zurückzugreifen, um Wissen und Erfahrung zu verwalten. Mark Hood, "ein altgedienter Prüfer für die Technik von Flugzeugen, Autos, Zügen und medizinischen Geräten", war in einem Prozess gegen General Motors wegen eines tödlichen Unfalls engagiert worden, als der Motor des Cobalt des Opfers plötzlich abgeschaltet hatte.
Beim Streben nach kontinuierlicher Verbesserung gibt es selten die eine richtige Antwort auf die Frage: Was sollte sich ändern, um die Leistung zu verbessern? Aus diesem Grund sollten wir offen sein für kreative Lösungen, für neue und andere Wege, Dinge zu tun. Manche bezeichnen dies als "Querdenken". In Wirklichkeit gibt es immer einen Rahmen, der unsere Überlegungen einschränkt; die gewählte Lösung sollte die von uns geschätzten Ergebnisse maximieren, die von uns eingesetzten Ressourcen minimieren und die uns auferlegten Einschränkungen erfüllen. Aber je größer der Rahmen ist, desto mehr unterschiedliche Lösungen können Sie in Betracht ziehen und desto wahrscheinlicher ist es, dass Sie etwas wirklich Originelles entdecken, das einen enormen Wert darstellt.
Bei der Fehlersuche brauchen wir jedoch eher eine genaue als eine kreative Antwort auf die Frage: Was hat sich geändert, um die Leistung zu vermindern? Wir suchen nach einer endgültigen Erklärung, und da es eine richtige Antwort gibt, müssen wir unser Wissen und unsere Erfahrung bündeln und nur die Elemente anwenden, die für das jeweilige Problem relevant sind. Anders als bei der kontinuierlichen Verbesserung gilt also bei der Fehlersuche: je kleiner die Box, desto besser. Wir wollen eher Dinge betrachten, die sich ähneln, als solche, die sich unterscheiden.
Die Daten aus der Blackbox des Cobalt wiesen auf einen Zündfehler als Ursache für das Abschalten des Motors hin. Aber wie? Mr. Hoods anfängliche Bemühungen, einschließlich des Fotografierens, Röntgens, Zerlegens und stundenlangen Testens des Zündschalters des Cobalt, blieben ergebnislos. Obwohl er die Suche nach der Ursache auf den Zündschalter eingegrenzt hatte, gab es immer noch zu viele mögliche Antworten. Seine Kiste war zu groß.
Um seine Box zu verkleinern, kaufte Mr. Hood einen $30 Ersatzschalter von einem G.M.-Händler. Als er den Originalschalter aus der Zündanlage des Unfallwagens ausbaute und durch das im Laden gekaufte Teil ersetzte, stellte er fest, dass das gesamte Teil nun viel besser funktionierte. Der Vergleich der beiden Baugruppen ergab erhebliche Unterschiede: Ein winziger Metallkolben im Schalter war im Ersatzteil länger, die Feder des neuen Schalters war stärker zusammengedrückt, und die zum Ein- und Ausschalten der Zündung erforderliche Kraft war größer. Vlasic schreibt: "Der Zulieferer, der das Teil herstellte, Delphi, hatte den Schalter irgendwann 2006 oder Anfang 2007 in aller Stille geändert, wodurch es unwahrscheinlicher wurde, dass ein ahnungsloser Fahrer den Zündschlüssel anstößt und das Auto dazu bringt, die Motorleistung zu unterbrechen und die Airbags zu deaktivieren."
Der Schlüssel, um die Ursache von Abweichungen zu finden, besteht also darin, die Box so klein wie möglich zu machen, um Ihr Wissen und Ihre Erfahrung zu konzentrieren. Am effektivsten lässt sich die Box verkleinern, indem man den fraglichen Gegenstand mit etwas vergleicht, das so ähnlich und eng verwandt wie möglich ist. Obwohl wir nicht nach einer kreativen Antwort suchen, kann uns die Kreativität bei der Suche nach Daten, die zu einer definitiven Antwort führen, helfen - innerhalb der Box.