Viele der schwierigen Probleme, bei denen unsere Kunden uns um Moderation bitten, sind in Wirklichkeit lösungsbedingte Probleme. Das heißt: Es gibt ein Problem, man findet die Ursache, setzt eine Korrekturmaßnahme um, damit das Problem verschwindet – und das tut es auch … nur um durch ein neues Problem ersetzt zu werden. Unbeabsichtigte Folgen von Veränderungen sind in jeder Branche verbreitet.
Unbeabsichtigte Folgen sind häufig
in jeder Branche – und sie sind teuer!
Zum Beispiel:
In einer petrochemischen Anlage trat wiederholt ein Überhitzungsproblem an einem Kompressor auf. Das war schon früher passiert, und die Reaktion bestand darin, die Trockengasdichtung zu ersetzen – ein Verfahren im Wert von 75.000 $, das das Problem zwar beseitigte, es aber nach einigen Monaten wieder auftreten ließ. Als das Problem diesmal zurückkehrte, war aus Sicherheitsgründen ein teurer Stillstand erforderlich. Entschlossen, das Thema endgültig zu lösen, nutzten Troubleshooter einen analytischen Troubleshooting-Prozess und stellten fest, dass die Lagerzuverlässigkeit nicht nur von der Lagerqualität, sondern auch von der Lagerausrichtung im Kompressor abhängt. Die Lagerausrichtung – nicht die gesamte Trockengasdichtung – war die eigentliche Ursache des Problems und erforderte eine einfachere Lösung für 7.500 $.
Es ist nicht ungewöhnlich, dass Software-Updates bestehende Probleme beheben und Funktionen erweitern – nur um neue Probleme zu verursachen. Als Apple im vergangenen Jahr iOS 13 einführte, ein besonders fehleranfälliges Update, wurden innerhalb von acht Tagen die Updates 13.1 und 13.1.1 veröffentlicht, um neue Probleme zu beheben – von erhöhtem Akkuverbrauch bis hin zur Synchronisierung mit Tastaturen von Drittanbietern.
Als bei einem Pharmahersteller in einem Inhaltsstoff „schwarze Partikel“ auftauchten, identifizierte die Analyse sie als kleine Stücke von zerriebenem Dichtungsmaterial. Diese Ergebnisse wurden an den Lieferanten des Inhaltsstoffs weitergegeben, der umgehend antwortete, man habe das Problem behoben, indem ein Edelstahlgewebefilter aus 704er Stahl eingesetzt wurde, um die schwarzen Partikel herauszufiltern. Die schwarzen Partikel verschwanden, und alle waren zufrieden. Doch einen Monat später bemerkte der Hersteller glänzende Partikel im selben Inhaltsstoff vom selben Lieferanten. Bei der Analyse stellte sich heraus, dass diese glänzenden Partikel … 704er Edelstahl waren.
Zu verstehen, wie lösungsbedingte Probleme entstehen, kann helfen, sie zu verhindern oder einzudämmen
Lösungsbedingte Probleme sind teuer, störend und häufiger, als man vermuten würde. Wenn sie entdeckt und analysiert werden, führen sie zu Peinlichkeit, zu etwas Schuldzuweisung und zu viel Kopfschütteln. Zu verstehen, wie sie entstehen, kann helfen, sie zu verhindern oder einzudämmen.
Chancenbedingte Probleme entstehen, wenn eine Variable geändert wird, ohne zu bedenken, wie sich das auf das Endprodukt auswirkt. In der Eile, ein Problem zu lösen und den Betrieb wieder aufzunehmen, können Maßnahmen, die Sie schnell wieder arbeitsfähig machen, Vorrang vor der Ursachenanalyse bekommen. Doch wenn Sie eine Chance nutzen, ergreifen Sie eine Maßnahme – und Maßnahmen können unbeabsichtigte Folgen haben, entweder nachgelagert oder als wiederkehrendes Problem, das mit der Zeit teuer werden kann. In der petrochemischen Anlage nahmen sich die Troubleshooter die Zeit, eine Ursachenanalyse durchzuführen, um zu verstehen, wie die Lagerausrichtung die Produktion beeinflusste, und beendeten ein wiederkehrendes Problem mit einer relativ kostengünstigen, dauerhaft wirksameren Lösung.
Probleme durch Problemverlagerung verursachen häufig ein nachgelagertes Problem, wenn eine Änderung vorgenommen wird. Auch hier kann das Versäumnis, potenzielle Probleme der Korrekturmaßnahme zu erkennen, zu einem neuen Problem an anderer Stelle führen. Bei Software-Updates besteht das Ziel darin, diese unbeabsichtigten Probleme von vornherein zu minimieren und so viele wie möglich von denen zu beheben, die während der Beta-Tests auftreten.
Eindämmungsbedingte Probleme entstehen, wenn die eigentliche Ursache nicht gefunden wird und stattdessen eine Zwischenmaßnahme anstelle einer dauerhaften Korrekturmaßnahme gewählt wird. Beim Dichtungsproblem blieb die Frage unbeantwortet: Warum gelangte das Dichtungsmaterial in die Mischung, und wie lässt sich das verhindern? Weil die Ursache der Ursache nicht ermittelt wurde – und eine Lösung umgesetzt wurde, die nicht gegen die Degradation der Dichtungen wirkte –, filterte die „Lösung“ das Problem lediglich, bis auch der Stahlfilter beschädigt wurde.
Kommunikationsprobleme verschärfen lösungsbedingte Probleme. Kommunikation kann in Lieferantenbeziehungen und auch innerhalb derselben Organisation scheitern – mit unbeabsichtigten Folgen. Es ist entscheidend anzuerkennen, dass Sie jedes Mal, wenn Sie eine Änderung in einen Prozess einbringen, potenziell Variation einführen. Absichten spielen keine Rolle. Änderungen können Probleme verursachen, und Veränderungen müssen analysiert und gesteuert werden.
Drei Elemente können das Auftreten lösungsbedingter Probleme
minimieren und – falls doch ein Problem auftritt – seine Auswirkungen reduzieren, ohne weitere Probleme zu verursachen
1. Ein analytischer Ansatz. Zu fragen: „Was könnte schiefgehen?“, ist ein Anfang, aber allein diese Frage zu stellen – und selbst einige potenzielle Probleme aufzulisten – wird die Wahrscheinlichkeit, dass etwas schiefgeht, kaum minimieren. Stattdessen müssen Sie potenzielle Probleme sehr detailliert betrachten und so konkret sein, dass Sie für jedes potenzielle Problem plausible Ursachen hypothesieren können.
Ursachen sind entscheidend, denn jede vorbeugende Maßnahme muss auf die Ursachen ausgerichtet sein – nicht nur auf die Auswirkungen. Nicht jeder Präventionsversuch wird erfolgreich sein, aber eine wirksame vorbeugende Maßnahme muss die Wahrscheinlichkeit des Auftretens des potenziellen Problems deutlich reduzieren. Sollte das potenzielle Problem trotz aller Präventionsversuche tatsächlich eintreten, können proaktive Eventualmaßnahmen, die auf die Auswirkungen abzielen, deren Ausmaß verringern.
Das mag zynisch klingen, aber die meisten Menschen vermeiden eine mühsame Analyse, wenn sie können
2. Ein Change-Management-System, das einen analytischen Ansatz integriert. In der Hitze des Gefechts – etwa wenn es darum geht, eine kostspielige Linie wieder in Betrieb zu nehmen – überspringen Menschen möglicherweise einige Schritte, um schneller zu einer Lösung zu kommen. Einer der ersten übersprungenen Schritte ist die Frage: „Was könnte schiefgehen?“ Deshalb ist es entscheidend, die Risikoanalyse potenzieller Probleme in SOPs zu verankern. Das mag zynisch klingen, aber die meisten Menschen vermeiden eine mühsame Analyse, wenn sie können.
Viele Systeme für Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen – insbesondere in regulierten Branchen wie der Pharmaindustrie, in der ISO-Welt der Schwerindustrie oder in anderen Präzisionsindustrien – erfordern ein Change-Management-System. Mindestens verlangt das System, dass alle Änderungen in einem zentralen Register erfasst, beschrieben und datiert werden. Strengere Systeme verlangen eine vollständige experimentelle oder fertigungstechnische Validierung der neuen Komponente oder des neuen Prozesses, bevor fortgefahren wird. Ein solches System ist ein optimaler Ort, um eine Analyse potenzieller Probleme zu integrieren.
3. Eine proaktive Kultur. Schließlich braucht die Organisation eine Kultur, die akzeptiert, dass unvorhergesehene Probleme auftreten werden, und die überzeugt ist, dass es besser ist, sie im Voraus zu bedenken, als erst zu reagieren, nachdem sie eingetreten sind.
Widerstand gegen wirksames Risikomanagement hängt oft damit zusammen, wie Unternehmen Mitarbeitende belohnen. Probleme und potenzielle Probleme weisen eine strukturelle Asymmetrie auf. Es ist leicht zu erkennen, ob jemand ein Problem gelöst hat, aber nahezu unmöglich festzustellen, ob jemand verhindert hat, dass ein Problem überhaupt auftritt. Das Nicht-Eintreten lässt sich leicht damit erklären, dass es nie ein potenzielles Problem gab oder dass ein anderes ungeplantes Ereignis sein Auftreten verhindert hat. Es ist schwierig zu beweisen, dass eine vorbeugende Maßnahme die Wahrscheinlichkeit des Auftretens eines Problems minimiert hat oder dass Eventualmaßnahmen die Auswirkungen minimiert haben.
Wir alle haben Menschen getroffen, die sehr stolz auf ihre Problemlösungsfähigkeiten sind – und wir fragen uns manchmal, ob sie weniger Probleme hätten, wenn sie einfach vorausdenken würden. Dennoch gibt es Möglichkeiten, die „Helden“ zu belohnen, die zukünftige Probleme antizipieren und verhindern. Das erfordert klares Denken, Konsequenz und ein wenig Kreativität. Wenn die Beschäftigung mit potenziellen Problemen jedoch nicht als wertvolle Tätigkeit angesehen wird, wird sie tendenziell vermieden. Organisationen können ein Vielfaches der investierten Zeit und des investierten Geldes schnell wieder einspielen, indem sie die Fähigkeiten fördern, die nötig sind, um Probleme anzugehen, Systeme zu ihrer Nachverfolgung installieren und die Denkweise anerkennen, die Prävention wertschätzt.
Über Kepner-Tregoe
Software und Vorlagen lösen keine Probleme. Menschen lösen Probleme!
Welche Art von Menschen? Menschen, die neugierig sind, hervorragende Fragen stellen, Entscheidungen auf Faktenbasis treffen und befähigt sind, zu führen. Sie bleiben unter Druck fokussiert und handeln selbstbewusst, um das zu tun, was getan werden muss. Solche Problemlösungs-Führungskräfte finden Sie sowohl bei unseren Kunden als auch hier bei Kepner-Tregoe. Seit über 60 Jahren befähigt Kepner-Tregoe Tausende von Unternehmen, Millionen von Problemen zu lösen. Wenn wir einem Hersteller Millionen einsparen, den IT-Service für eine Börse wiederherstellen und Apollo 13 helfen konnten, aus dem All zurückzukehren, können wir auch Ihrem Unternehmen zum Erfolg verhelfen.
