Jeroen Bloem, GKN Fokker en Gijs Verrest
Grote incidenten beginnen zelden met een explosie. Ze beginnen met een e-mail die niet werd beantwoord. Een waarschuwing die werd weggewuifd. Een zorg die bleef hangen in de onderlaag van een organisatie.
Toen in 2018 en 2019 twee Boeing 737 MAX-toestellen kort na het opstijgen neerstortten, wezen de vingers al snel naar een technisch mankement: MCAS, software die de neus van het toestel automatisch omlaag duwde op basis van data van één enkele sensor.
Maar wie de interne documenten las, zag dat het probleem veel eerder was gesignaleerd. De zorgen waren er. De kennis was er. Alleen: de top kreeg het niet te horen – of wilde het niet horen. Dat is geen uitzondering. Het is het patroon.
Bij GKN Fokker Aerospace begon het net zo: een ogenschijnlijk kleine kwaliteitsafwijking groeide uit tot een complex probleem door tegenstrijdige data en versnipperde analyses. In dit artikel leest u hoe zulke signalen ontstaan, waarom ze zo vaak worden gemist én hoe u met kritische denkvaardigheden en een gestructureerde aanpak voorkomt dat kleine afwijkingen uitgroeien tot grote incidenten. Wilt u weten hoe u complexiteit terugbrengt tot duidelijke oorzaken — en definitief uit de ‘brandjes blussen’-modus stapt? Lees dan verder.
Heruitgegeven met toestemming van Kwaliteit in Bedrijf