Im Kepner-Tregoe-Problemanalyseprozess beginnen wir mit Symptomen und arbeiten uns dann zu den Ursachen vor. Die ersten Schritte umfassen die Spezifizierung der Details des Problems im Hinblick darauf, welches Objekt ein Problem aufweist und welches Problem es hat; im Hinblick darauf, wann dieses Problem auftritt; wo es auftritt; und in welchem Ausmaß es auftritt. Wir stellen diese Ist-Zustände auch vergleichbaren Ist-Nicht-Zuständen gegenüber – wann könnten wir erwarten, dass das Problem auftritt, aber es tritt nicht auf, wo könnten wir erwarten, dass es sich manifestiert, aber es tut es nicht, und dergleichen.
Ein Bereich, in dem viele Schwierigkeiten haben, betrifft die dritte Wann-Frage: Wann im Prozess oder Lebenszyklus ist die Abweichung aufgetreten? Diese Frage kann knifflig sein. Zunächst einmal handelt es sich nicht um eine Frage, sondern um zwei: Wann im Prozess …? Wann im Lebenszyklus …? Auf der Prozessseite suchen wir nach Ereignissen oder Phasen des Prozessablaufs, wie z. B. nach der Sichtprüfung, vor der Integration oder während der abschließenden Freigabetests. Wann immer das Problem auftrat, muss seine Ursache entweder genau an diesem Punkt im Prozess oder kurz davor liegen, nicht danach.
Auf der Seite des Lebenszyklus führt die Frage „Wann im Lebenszyklus . . .?“ häufig zu Antworten wie „die erste Charge, die wir jemals hergestellt haben, die letzte Charge vor dem Urlaub oder die erste Charge nach dem Schichtwechsel“. Das weist oft auf die Auswirkungen von Prozessanpassungen durch den leitenden Anlagenbediener von Schicht zu Schicht hin und kann auch auf Unterschiede der ersten oder letzten Charge im Vergleich zu anderen hindeuten. Bei der ersten Charge kann es sein, dass die Maschinen noch nicht „warmgelaufen“ sind; bei der letzten Charge kann es sein, dass Mitarbeitende gedanklich schon bei den Feiertagen sind und weniger aufmerksam als üblich arbeiten. Es kann aber auch noch deutlich komplexer sein als das.
Zum Beispiel bin ich kürzlich auf einen Fall von Kratern in der lackierten Oberfläche einiger Metallpaneele gestoßen. Jedes Paneel wurde nach dem Lackieren wärmegetrocknet, und nach dem Trocknen traten winzige, ein Millimeter große Krater auf – Vertiefungen im Lack, die bis hinunter zur Grundierung reichten. Nicht viele, nur ein paar, aber genug, um die Paneele in die Nacharbeitskiste zu verbannen. Wir fragten zufällig: „Was ist in diesen Kratern? Sehen Sie Lacknebenprodukte, Grundierungsnebenprodukte oder etwas anderes?“ Wie sich herausstellte, hatten sie etwas gesehen – und das, was sie gesehen hatten, war Fluor.
Hmmm … also begannen wir zu fragen: Wann im Prozess wird Fluor verwendet? Aber die Antwort lautete: niemals. Es gibt kein Fluor, Fluorid oder eine andere Verbindung dieses Elements irgendwo in der Formel dieses Lacks. Das war überraschend. Was wie eine vielversprechende Spur aussah, führte nirgendwohin. Aber die Tests waren genau; wenn dort Fluor vorhanden war, musste es irgendwoher gekommen sein. Zunächst waren wir ratlos.
Dann stellten wir die Frage breiter gefasst, nämlich: Wo wird Fluor im Gebäude verwendet? Wie sich herausstellte, wurde es gelegentlich in einem anderen Prozess verwendet. Tatsächlich wurde es auf der Linie direkt neben unserer kraterproduzierenden Linie verwendet, auf der anderen Seite der Wand direkt im Osten.
Als wir erneut fragten: Wann im Lebenszyklus, stellte sich heraus, dass die schlechten, verkraterten Chargen alle am selben Tag hergestellt wurden, an dem nebenan eine Fluorcharge produziert wurde, und dass keine der guten Chargen, die ohne Krater produziert wurden, gleichzeitig mit Fluorchargen hergestellt worden waren; sie waren hergestellt worden, als nebenan nichts lief.
Aber es ist nebenan, sagte jemand, durch eine Wand, die einen Meter dick ist. Wir schickten jemanden, um nachzusehen, und ja, es gab eine einen Meter dicke Wand zwischen den beiden Linien. Aber es gab auch ein einen Meter großes Loch in der Wand und einen Ventilator, der von der Fluorseite der Wand direkt über die Oberseite des Tanks blies, der den Lack mit Kratern produziert hatte. Diese letzte Tatsache war entscheidend; es reicht nicht aus, dass die beiden Arten von Chargen zeitlich zusammenfielen. Das ist nur ein Zufall. Was uns der Ventilator gab, war ein Mechanismus der Ursache, eine Möglichkeit, wie die Fluorchargen die anderen Chargen beeinflussen konnten.
Werfen Sie Ihr Netz weit aus, schauen Sie bei der Betrachtung der Zeit sorgfältig auf alle Zyklen, die gleichzeitig auftreten, und gehen Sie tief genug, um wesentliche Unterschiede zu bemerken. Wann im Lebenszyklus kann eine knifflige Frage sein, aber sie kann auch sehr aussagekräftig sein.