Sherlock Holmes beschrieb seine Methoden in Das Zeichen der Vier als „das merkwürdige analytische Denken von Wirkungen zu Ursachen“. Indem er rückwärts von der Wirkung zur Ursache arbeitete, wandte Holmes ein wissenschaftliches Verfahren auf die Detektivarbeit an – er nutzte Daten zur Bildung einer Hypothese und eliminierte Theorien, die nicht zu den Fakten des Falles passten. Erst nach sorgfältiger Anwendung eines logischen Denkprozesses trat der beratende Detektiv in Aktion und rief aus: „Kommen Sie, Watson, das Spiel hat begonnen.“
Als die Kepner-Tregoe-Gründer Ben Tregoe und Chuck Kepner die KT-Problemlösungsmethoden formulierten, schufen sie einen systematischen Ansatz für dieses Holmes’sche Denken, das in Tausenden von Organisationen zum Standardverfahren (SOP) geworden ist. Vom heutigen Standpunkt aus betrachtet, ist das Spiel eröffnet, sobald diese kritische Ursache-Wirkungs-Beziehung gut verstanden ist: Wir können effektive Maßnahmen entwerfen.
Mit Watson als Chronisten übergab Holmes die Beweise und den Täter auf verblüffende Weise Inspektor Lestrade und kehrte in die Baker Street zurück. Ähnlich dokumentieren wir als Problemlöser Probleme und Lösungen für zukünftige Referenzzwecke. Wir empfehlen Korrekturmaßnahmen (wie das Einsperren), und wenn der Schuldige zur Rechenschaft gezogen wird, haben wir die wahre Ursache des Problems beseitigt. Die heutige High-Tech-Welt mit ständigem Wandel und komplexen Problemen verdeutlicht den wachsenden Bedarf an diesem rationalen Prozessansatz. Wie Holmes in Eine Studie in Scharlachrot schreibt: „Aus einem Wassertropfen könnte ein Logiker die Möglichkeit eines Atlantiks oder eines Niagaras ableiten, ohne eines von beiden gesehen oder davon gehört zu haben.“
Das ultimative Ziel der meisten Bemühungen zur Fehlerbehebung ist das Finden der wahren Ursache und der Korrekturmaßnahme. Dennoch wird in vielen Fällen eine adaptive Maßnahme als vorübergehende Lösung ergriffen. Wenn zum Beispiel ein Gerät Öl verliert (Wirkung), kann das Hinzufügen einer Auffangwanne und das Nachfüllen von Öl die Wirkung begrenzen. Aber diese adaptive Maßnahme behebt das Problem nicht. Wenn eine alte, verschlissene Dichtung die Ursache ist, ist es eine Korrekturmaßnahme (Austausch der Dichtung), die die Quelle der Wirkungen und deren Ursache beseitigt.
Adaptive Maßnahmen spielen eine Schlüsselrolle in Notsituationen oder wenn die Kosten für Korrekturmaßnahmen zu hoch sind, etwa wenn Maschinen und Produkte kurz vor dem Veralten stehen. Es ist jedoch entscheidend zu verstehen, dass das Problem erst dann gelöst ist (siehe Abbildung 1), wenn die wahre Ursache identifiziert und Korrekturmaßnahmen ergriffen wurden.
Abbildung 1: Korrekturmaßnahmen und adaptive Maßnahmen
Diese Ursache-Wirkungs-Beziehung bei der Problemlösung ist bei einem Problem, das erst noch auftreten muss, sogar noch anspruchsvoller. Um ein hohes Maß an Qualität und Zuverlässigkeit zu erreichen, müssen wir Maßnahmen entwickeln und umsetzen, die helfen, mit den Ursachen und Wirkungen zukünftiger Ereignisse umzugehen. Vom heutigen Standpunkt aus müssen wir potenzielle Probleme und deren mögliche Ursachen antizipieren, um Maßnahmen zu ergreifen, die diese verhindern und, falls die Probleme doch auftreten, deren Auswirkungen verringern.
In ihrem Klassiker Die neue rationale Managementmethode schrieben Chuck Kepner und Ben Tregoe: „Ein Problem ist die sichtbare Wirkung einer Ursache, die irgendwo in der Vergangenheit liegt.“ Vorbeugende Maßnahmen sind zukunftsorientiert; sie antizipieren und eliminieren die wahrscheinliche Ursache potenzieller Probleme, bevor diese eine Wirkung entfalten können. Dies erfordert das Vorhersehen potenzieller „sichtbarer“ Wirkungen und ihrer Ursache. Beispielsweise verfügte Lockheed Martin Space Operations über eine Checkliste mit mehr als einer Million potenzieller Probleme, die vor einem Start bearbeitet wurden. Um Qualität und Zuverlässigkeit zu erreichen, muss systematisches Vorausdenken Teil der Gleichung sein.
Abbildung 2 zeigt die zwei Arten von Maßnahmen, die wir in Bezug auf potenzielle Probleme jetzt planen oder ergreifen können. Vorbeugende Maßnahmen basieren auf dem Verständnis der wahrscheinlichen Ursachen, die zu einem Problem führen könnten. Wenn wir die wahrscheinlichen Ursachen eliminieren, senken wir die Wahrscheinlichkeit, dass das Problem auftritt. Eventualmaßnahmen werden ergriffen, um die Schwere eines Problems zu verringern, falls es eintreten sollte. Sie basieren auf dem Verständnis der voraussichtlichen Wirkungen, die ein solches Problem hervorrufen würde. Wenn wir diese begrenzenden Maßnahmen schnell umsetzen, verringern wir die Schwere des Problems selbst. Wenn man beispielsweise die Brandgefahr betrachtet, ist eine vorbeugende Maßnahme die Aufbewahrung von brennbarem Material in fest verschlossenen Behältern, während eine Eventualmaßnahme die Installation einer Sprinkleranlage ist.
Abbildung 2: Vorbeugende Maßnahmen und Eventualmaßnahmen
Genauso wie Korrekturmaßnahmen und adaptive Maßnahmen beide valide Reaktionen auf ein bereits aufgetretenes Problem sind, stellen vorbeugende Maßnahmen und Eventualmaßnahmen valide Ansätze für ein potenzielles zukünftiges Problem dar. Allzu oft konzentrieren wir uns jedoch auf adaptive Maßnahmen auf Kosten von Korrekturmaßnahmen und auf Eventualmaßnahmen auf Kosten von vorbeugenden Maßnahmen. In beiden Fällen resultiert dies aus unserer allgemeinen Tendenz, uns eher auf Wirkungen als auf Ursachen zu konzentrieren.
Häufig herrscht begriffliche Unklarheit über die Unterscheidung zwischen Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen. In Abbildung 3 zeigt die Matrix, wie Maßnahmen zur Adressierung von Problemen dokumentiert werden, indem Problemlösungsmaßnahmen nach ihrer Absicht getrennt werden. Lösen wir das Problem oder kontrollieren wir die Wirkungen? Antizipieren wir, wie wir mit den Wirkungen eines potenziellen Problems umgehen werden, oder verhindern wir es?
Abbildung 3
Durch die Konzentration auf die Ursachenerkennung und Korrekturmaßnahmen überwinden Organisationen die Fallstricke ständiger Brandbekämpfung und einer übermäßigen Abhängigkeit von adaptiven Maßnahmen. Darüber hinaus überwinden Organisationen durch die Einbeziehung der Identifizierung potenzieller Probleme und vorbeugender Maßnahmen wiederkehrende Korrekturen und eine übermäßige Abhängigkeit von Eventualmaßnahmen. Dieser Ansatz des „beratenden Detektivs“, sich von der Wirkung zur Ursache zu bewegen – angewandt auf aktuelle wie potenzielle Probleme –, schafft ein System für Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen zur Bewältigung von Problemen. Es ist solides, kritisches Denken, das Sherlock Holmes gutheißen würde.
