Wenn ein komplexes Problem die Sicherheit oder Kunden gefährdet – wenn die Zeit davonläuft oder die Kosten steigen –, muss die Ursachenanalyse präzise und schnell erfolgen. Viele Kernkraftwerke nutzen seit Jahrzehnten den von Kepner-Tregoe entwickelten systematischen Ansatz zur Ursachenanalyse. Die potenziell hohen Risiken bei der Fehlersuche in Kernkraftwerken liefern Lehren für jede Branche. Daher haben wir eine Gruppe von Experten für Fehlersuche aus verschiedenen Kern- und fossilen Kraftwerken gebeten, jene Maßnahmen zu identifizieren, die die Geschwindigkeit und Genauigkeit der Ursachenanalyse verbessern. Obwohl ihre Erfahrungen spezifisch für ihre Branche sind, lassen sich die Best Practices einer effektiven Fehlersuche überall dort anwenden, wo viel auf dem Spiel steht.
Hier sind vier von diesen Experten der Nuklearindustrie abgeleitete Kernmaßnahmen, die für jede Branche relevant sind. Sie können den Unterschied ausmachen, ob man im Dunkeln tappt oder gleich beim ersten Versuch einen Volltreffer landet.
1. Erst denken, dann handeln
Jeder Experte für Fehlersuche hat schon einmal gehört: „Tun Sie etwas. Es ist mir egal, was, tun Sie einfach etwas.“ Ein leitender Systemingenieur erzählte, wie viel Ärger der Ansatz des „Schusses ins Blaue“ verursachen kann. „Früher“, erklärte er, „bestand unsere Fehlersuche und Ursachenanalyse darin, jede mögliche Ursache für ein Problem zu ermitteln und dann jede einzelne physisch zu bearbeiten. Mit dieser Methode haben wir zwar die meisten Probleme gefunden und behoben, aber es war sehr zeitaufwendig und teuer.“
Er erklärte, dass ausgewählte Mitarbeiter aus den Bereichen Betrieb, Instandhaltung, Schulung und Technik nach der Teilnahme an einem Train-the-Trainer-Programm begannen, die Methoden der Ursachenanalyse im Werk zu unterrichten. Die systematische Ursachenanalyse bewies schnell ihren Wert, als eine Serie von Vorfällen an den Generatoren bedeutete, dass der Reaktor abgeschaltet werden müsste, was Kosten von 250.000 $ pro Tag oder mehr verursacht hätte, falls das Problem fortbestanden hätte. Trotz des Drucks, den Generator wieder in Betrieb zu nehmen, spezifizierte das Team für Fehlersuche das Problem systematisch und suchte nach signifikanten Unterschieden und Änderungen, die bei einigen, aber nicht bei allen Vorfällen aufgetreten waren. Sie identifizierten eine wahrscheinliche Ursache, prüften diese anhand der Problemspezifikation und brachten den Generator ohne weiteren Zwischenfall wieder ans Netz. Der neue Ansatz „erst denken, dann handeln“ bei der Fehlersuche zahlte sich aus.
2. Lösen Sie jeweils nur ein Problem
Ein großes Hindernis für eine erfolgreiche Problemlösung unter Zeitdruck ist das Versäumnis, das eine Problem zu identifizieren, das gelöst werden muss. „Oft kann ein System betriebsbereit bleiben, selbst wenn darin mehrere Probleme gleichzeitig bestehen“, sagte ein Ingenieur mit Erfahrung in der Moderation von Ursachenanalysen. „Dann tritt plötzlich ein Problem auf, das das gesamte System lahmlegt. Unter Zeitdruck besteht das Ziel nicht darin, all diese Probleme zu lösen. Es geht darum, dasjenige zu identifizieren und zu lösen, das den Systemausfall verursacht hat.“ Bevor die Problemanalyse beginnt, müssen sich die Teammitglieder auf eine präzise, spezifische Aussage über ein einzelnes Problem mit höchster Priorität einigen. Dies sorgt für Fokus, wenn der Druck groß und die Zeit kritisch ist.
3. Nutzen Sie einen einheitlichen Prozess
Wenn viel auf dem Spiel steht, kochen die Emotionen hoch – und das Adrenalin steigt. Wenn ein Team zur Fehlersuche zum ersten Mal zusammenkommt, werden oft Ideen, insbesondere zur Ursache, in den Raum geworfen, verworfen und manchmal wieder aufgegriffen. Ohne einen gemeinsamen systematischen Prozess zur Problembewältigung kann sich das Team endlos im Kreis drehen und Zeit sowie Geld verschwenden, während es versucht, die Situation in den Griff zu bekommen.
Wenn jeder in einem Team für Fehlersuche denselben Prozess anwendet, kehrt schnell Ordnung ein. Informationen werden in einer geordneten Schritt-für-Schritt-Abfolge gesammelt. Alle Teammitglieder sind auf dem gleichen Stand: Informationen sammeln, mögliche Ursachen entwickeln, diese Ursachen prüfen, um die wahrscheinlichste zu ermitteln, und schließlich die wahre Ursache verifizieren.
Ein Ingenieur, der oft zur Moderation unter Notfallbedingungen gerufen wird, glaubt, dass der Schlüssel zum Erfolg unter solchen Umständen darin liegt, bestimmt zu sein, ohne diktatorisch zu wirken. „Lassen Sie sie eine Weile reden“, riet er. „Sie werden Fachjargon verwenden, voreilige Schlüsse zur Ursache ziehen, ihre Lieblingstheorien verteidigen und versuchen, sich gegenseitig mit ihrem Fachwissen zu beeindrucken. Wenn sie das alles losgeworden sind, müssen Sie sie auf den Weg des Prozesses führen.“
4. Versammeln Sie die richtigen Leute
Organisationen gehen die Ursachenanalyse oft mit einem Kernteam von Experten für Fehlersuche an, das durch Personen mit speziellem Fachwissen ergänzt wird. Die Experten für Fehlersuche aus Kraftwerken sind sich einig, dass die Auswahl der richtigen Personen entscheidend ist, wenn viel auf dem Spiel steht.
„Manchmal wollen Manager die Analyse einer separaten Gruppe übertragen, weil die sachkundigen Personen zu sehr mit der Bewältigung des Problems beschäftigt sind“, bemerkte ein Ingenieur. „Aber wenn diese zweite Gruppe nicht über die Fakten verfügt oder wenn sich das Ereignis noch entwickelt, kann sie keine ordnungsgemäße Ursachenanalyse durchführen. Es dauert oft weniger als eine Stunde, eine Problemspezifikation zu erstellen und mögliche Ursachen zu prüfen – wenn die richtigen Leute zugewiesen sind. Selbst für vielbeschäftigtes oder kritisches Personal ist dies die beste Investition einer Stunde, die sie tätigen können.“
