Er is een probleem waar de meeste managementteams van op de hoogte zijn, dat ze tolereren en waarvan ze stilzwijgend niet meer verwachten dat het ooit volledig wordt opgelost. Het komt ter sprake tijdens wekelijkse operationele overleggen. Het leidt telkens opnieuw tot werkopdrachten, vergaderingen en aandacht van het management. Iedereen kent het probleem. Het is waarschijnlijk toegewezen aan iemand, aan een taskforce of aan een project dat stilletjes is afgesloten zonder het volledig op te lossen.
Het terugkerende probleem
In de meeste organisaties worden terugkerende problemen gezien als een operationele last: frustrerend maar beheersbaar, duur maar voorspelbaar, hardnekkig maar niet urgent. Het probleem wordt onderdeel van de dagelijkse bedrijfsvoering. Die manier van kijken klopt niet. En de kosten die daaruit voortvloeien, opgeteld over jaren en meerdere bedrijfslocaties, vormen een van de grootste en minst zichtbare financiële risico’s binnen organisaties.
Wat een terugkerend probleem feitelijk signaleert
Wanneer een probleem terugkeert, geeft het een duidelijke boodschap af: de grondoorzaak is niet opgelost. Een symptoom werd aangepakt. Er werd een tijdelijke oplossing geïmplementeerd. Een onderdeel werd vervangen. Maar de onderliggende oorzaak die de storing veroorzaakte, bleef bestaan. En de storing doet nu precies wat een onopgeloste grondoorzaak doet. Het keert terug.
Dit onderscheid is van belang omdat het de aard van de vereiste managementaanpak verandert.
Een terugkerend probleem is geen moeilijkere versie van het oorspronkelijke probleem. Het is het bewijs dat de oorspronkelijke diagnose onvolledig was.
De organisatie heeft niet het verkeerde probleem slecht opgelost. Ze heeft het verkeerde probleem efficiënt opgelost, en doet dat sindsdien steeds opnieuw..
Kepner en Tregoe identificeerden dit diagnostische gat decennia geleden in zijn fundamentele onderzoek naar hoe managers probleemoplossing daadwerkelijk benaderen. Hun observatie, die sindsdien in duizenden klanttrajecten is bevestigd, was dat de meeste organisatorische probleemoplossing begint met oplossingen in plaats van met een strikte definitie van het probleem zelf. Het resultaat is voorspelbaar: oplossingen die zichtbare symptomen aanpakken, grondoorzaken die intact blijven en problemen die terugkeren.
De financiële argumentatie die de meeste organisaties niet maken
Vraag de meeste CFO’s wat terugkerende operationele problemen hun organisatie kosten, en het antwoord zal doorgaans de directe herstelkosten weerspiegelen: arbeidsuren, vervangende onderdelen, downtime. Deze kosten zijn reëel en worden vastgelegd in financiële systemen. Ze vormen echter ook het kleinste deel van de totale kosten van herhaling.
De volledige kosten van een terugkerend probleem bestaan uit vier lagen. De meeste organisaties meten alleen de eerste laag
- Direct herstel: de meetbare kosten van elke individuele oplossing.
- Managementoverhead: de vergaderingen, escalaties, statusupdates en managementaandacht die nodig zijn om een probleem te beheersen dat steeds terugkeert.
- Opportuniteitskosten: de productieve capaciteit, het kapitaal en het talent die worden ingezet om de bedrijfscontinuïteit in stand te houden, in plaats van voor groeinitiatieven.
- Organisatorische kosten: de afname van het teamvertrouwen, de workarounds die zich ontwikkelen tot permanente werkwijzen en de institutionele kennis die zich opstapelt rond het beheersen van een probleem in plaats van het oplossen ervan.
Onderzoek naar de kosten van gebrekkige kwaliteit in productieomgevingen biedt bruikbare referentiewaarden.. De American Society for Quality schat dat organisaties doorgaans 15 tot 40 procent van hun operationele budget besteden aan kwaliteitsproblemen. Een aanzienlijk deel daarvan is toe te schrijven aan interne fouten, herstelwerkzaamheden en uitval, en niet aan defecten die bij de klant zichtbaar worden. McKinsey analysis of manufacturing performance gaps heeft ongeplande stilstand en structurele kwaliteitsproblemen geïdentificeerd als enkele van de grootste oorzaken van het prestatieverschil tussen organisaties in het hoogste en laagste kwartiel.
In de farmaceutische productie zijn de belangen nog groter. FDA-observaties en waarschuwingsbrieven noemen regelmatig ontoereikende oorzakenanalyse als een bijdragende factor bij terugkerende afwijkingen en CAPA-fouten. De kosten van één enkele regelgevende maatregel, inclusief herstel, productieonderbreking en reputatieschade, kunnen oplopen tot honderden miljoenen dollars. Het onderzoek dat dit had kunnen voorkomen, vereiste vaak slechts een fractie van die investering.
Bij de fabricage van halfgeleiders cumuleert rendementsverlies door terugkerende procesafwijkingen over productiecycli op manieren die in financiële systemen moeilijk volledig toe te schrijven zijn. Een afwijking die het rendement met twee procentpunten verlaagt en elk kwartaal terugkeert, kan binnen één enkele productielocatie jaarlijks tientallen miljoenen aan gemiste productiewaarde vertegenwoordigen. Het probleem wordt zichtbaar in geaggregeerde rendementsgegevens. De onopgeloste grondoorzaak niet.
Hoe oplossingen uitmonden in systemen
Een van de meest ingrijpende effecten van terugkerende problemen is wat er in de loop van de tijd organisatorisch gebeurt. Elke keer dat een probleem terugkeert en wordt aangepakt zonder de oorzaak op te lossen, bouwt de organisatie een steeds uitgebreidere infrastructuur op om het probleem te beheersen. Er wordt monitoring toegevoegd. Waarschuwingsdrempels worden aangepast. Er wordt een specifieke medewerker toegewezen. Er wordt een checklist opgesteld voor het responsprotocol.
Deze investeringen voelen elk afzonderlijk rationeel aan. Maar gezamenlijk vormen ze een steeds duurder operationeel model dat is opgebouwd rond een onopgelost probleem. De organisatie heeft het probleem niet opgelost. Ze heeft een systeem gebouwd om ermee te leven. En dat systeem brengt kosten met zich mee, zowel direct als indirect, die in de loop van de tijd zijn opgebouwd en voor onbepaalde tijd blijven bestaan.
De indirecte kosten zijn vooral schadelijk op managementniveau. Chronische terugkerende problemen vergen onevenredig veel managementaandacht in verhouding tot hun ogenschijnlijke ernst. Ze veroorzaken een specifiek vorm organisatorische vermoeidheid: de doffe frustratie van het herhaaldelijk aanpakken van hetzelfde probleem zonder vooruitgang te boeken. Na verloop van tijd tast dit het vertrouwen in het probleemoplossend vermogen van de organisatie aan. Teams verwachten niet langer dat problemen volledig worden opgelost. Aangeleerde hulpeloosheid op grote schaal wordt een culturele last.
Onderzoek van de Harvard Business School naar organisatorisch leren heeft het concept van ‘failure traps’ gedocumenteerd, waarbij organisaties die herhaaldelijk falen in hetzelfde domein hun investeringen in echte probleemoplossing verminderen en hun investeringen in het beheren van de gevolgen van falen verhogen. Het resultaat is een zichzelf versterkende cyclus: onvolledige diagnose leidt tot herhaling, herhaling leidt tot managementinfrastructuur, managementinfrastructuur normaliseert herhaling, en de onderliggende oorzaak blijft onbehandeld.
Bron: Levinthal, D., en March, J., “The Myopia of Learning”, Strategic Management Journal 1993
Het risicomanagementperspectief dat de meeste leiders missen
Terugkerende problemen zijn niet alleen operationele inefficiënties. Het zijn risico’s, en ze moeten als zodanig worden geëvalueerd en beheerd.
Bedenk hoe de meeste kaders voor risicomanagement werken. Ze identificeren potentiële faalwijzen, beoordelen de waarschijnlijkheid en impact, en wijzen middelen voor mitigatie toe in verhouding tot het risico.
Een probleem dat is teruggekeerd, is geen potentiële faalwijze. Het is een aangetoond patroon. Volgens elke strikte risiconorm is het een van de meest zekere risico’s in de organisatie.
Toch worden terugkerende operationele problemen in de meeste organisaties beheerd via de operationele functie, en niet via de risicofunctie. Ze staan in onderhoudslogboeken en kwaliteitsdashboards in plaats van in risicoregistraties.
Hun cumulatieve kosten worden niet gepresenteerd aan raden van bestuur of auditcommissies. Ze blijven onzichtbaar voor de bestuursstructuren die expliciet verantwoordelijk zijn voor het beheer van de organisatorische risico’s.
Dit is een kloof die het dichten waard is. Organisaties die gegevens over terugkerende problemen betrekken bij hun risicomanagementgesprekken, die de cumulatieve kosten van herhaling kwantificeren en deze presenteren naast andere risico’s, hebben de neiging om heel andere investeringsbeslissingen te nemen over het vermogen tot oorzakenanalyse. De businesscase voor investeringen in gestructureerde probleemoplossing ziet er volledig anders uit wanneer deze wordt afgezet tegen de voortdurende kosten van het ontbreken daarvan.
Wat gestructureerde oorzakenanalyse daadwerkelijk biedt
Gestructureerde oorzakenanalyse is geen kwaliteitstool. Die inkadering, hoewel gebruikelijk, is beperkend. Het positioneert systematische diagnose als een compliance-activiteit in plaats van als een strategische capaciteit, en het doet zowel de toepassing als het rendement aanzienlijk tekort.
Wat gestructureerde probleemoplossing daadwerkelijk biedt, is een betrouwbare methode voor het identificeren van de specifieke verandering of conditie die verklaart waarom een probleem optrad, en wanneer en waar, in tegenstelling tot andere tijden en plaatsen. Dit onderscheid, de IS versus de IS NIET, de randvoorwaarden van het probleem, is wat een bevestigde oorzaak scheidt van een aannemelijke hypothese. Organisaties die deze vaststelling consequent kunnen maken, lossen problemen permanent op in plaats van ze herhaaldelijk te beheren.
De capaciteit heeft ook een bredere organisatorische waarde. Teams die een gemeenschappelijke diagnostische taal en proces delen, communiceren nauwkeuriger over problemen over functionele grenzen heen. Overdrachten tussen operations, kwaliteit, engineering en onderhoud zijn nauwkeuriger omdat de overgedragen informatie gestructureerd is in plaats van gebaseerd op anekdotische observaties. Escalaties zijn efficiënter omdat de gepresenteerde informatie al is georganiseerd rond de oorzaak in plaats van rond een beschrijving van symptomen.
Patroonherkenning is geen vaststelling van de oorzaak
En in een tijdperk van versnelde AI-adoptie wordt deze capaciteit niet minder, maar juist méér waardevol. AI-tools kunnen patronen in grote hoeveelheden operationele data sneller zichtbaar maken dan menselijke teams ze kunnen beoordelen. Maar patroonherkenning is geen vaststelling van de oorzaak. AI kan identificeren dat een storing correleert met een ploegwissel, een leveranciersbatch of een temperatuurafwijking. Het kan zonder gestructureerd menselijk oordeel over de diagnostische vraag echter niet bepalen welke van deze correlaties een causaal verband vertegenwoordigt. Organisaties die naast hun AI-investeringen ook investeren in gestructureerd probleemoplossend vermogen, zullen meer waarde uit beide halen.
Een praktisch startpunt voor leiders
Het startpunt voor de meeste organisaties is geen grootschalig trainingsinitiatief. Het is een eerlijker inzicht in wat terugkerende problemen kosten, gevolgd door een nauwgezet onderzoek naar de vraag of de huidige aanpak van de organisatie voor oorzaakanalyse leidt tot permanente oplossingen of tot het beheersen van terugkerende problemen.
Een paar vragen die het waard zijn om op tafel te leggen tijdens de volgende operationele beoordeling:
- Welke problemen hebben we de afgelopen twaalf maanden meer dan twee keer aangepakt?
- Wat zijn de cumulatieve directe kosten van die herhalingen?
- Kunnen we voor elk daarvan de bevestigde oorzaak formuleren? Of hebben we het meest waarschijnlijke symptoom aangepakt en zijn we verder gegaan?
- Welk percentage van onze ongeplande onderhouds- en kwaliteitsgebeurtenissen is werkelijk nieuw, vergeleken met herhalingen van eerder aangepakte defecten?
- Als we een risicowaarde zouden toekennen aan onze top vijf van terugkerende problemen, hoe zouden ze dan scoren ten opzichte van andere items op onze risicoregistratie?
- Wat zou het waard zijn om de top drie permanent op te lossen?
Deze vragen vereisen geen nieuwe datasystemen of nieuwe analytische tools. Ze vereisen de bereidheid om naar bekende operationele gegevens te kijken door een andere lens: niet als een verslag van hoe problemen werden beheerd, maar als bewijs van welke problemen daadwerkelijk werden opgelost.
Het antwoord is voor de meeste organisaties leerzaam. En de kloof tussen wat terugkerende problemen kosten en wat gestructureerde oorzakenanalyse vereist om die kloof te dichten, is in de meeste gevallen een van de investeringen met het hoogste rendement in de operationele portefeuille.
Over Kepner-Tregoe
Al meer dan zestig jaar helpt Kepner-Tregoe organisaties bij het oplossen van problemen, het nemen van beslissingen, het beheersen van risico’s en het opbouwen van een cultuur van kritisch denken. De gestructureerde methodologieën van KT – Situation Appraisal, Problem Analysis, Decision Analysis, Potential Problem Analysis en Potential Opportunity Analysis – bieden de denkstructuur waarmee leiders en teams optimaal kunnen presteren op de momenten dat het er het meest toe doet.
Abonneren
Meld je aan voor onze mailinglijst en blijf op de hoogte van onze nieuwste inzichten, blogs en artikelen, podcasts, webinars en evenementen, aankomende trainingsdate en meer.
