„Der Heureka-Moment eines Ingenieurs bei einem G.M.-Fehler“ Von BILL VLASIC aus der New York Times vom 28. MÄRZ 2014 illustriert die Bedeutung der Anwendung von klarem Denken (Clear Thinking), um Wissen und Erfahrung bei der Fehlersuche zu verwalten. Mark Hood, „ein erfahrener Ermittler für die Technik von Flugzeugen, Autos, Zügen und medizinischen Geräten“, war im Rahmen einer Klage gegen General Motors wegen eines tödlichen Unfalls engagiert worden, bei dem der Motor im Cobalt des Opfers plötzlich ausgegangen war.
Bei der Verfolgung kontinuierlicher Verbesserungen gibt es selten nur eine richtige Antwort auf die Frage: Was sollte geändert werden, um die Leistung zu steigern? Aus diesem Grund sollten wir offen für kreative Lösungen sein; für neue und andere Wege, Dinge zu tun. Manche bezeichnen dies als „Thinking outside the box“. In der Realität gibt es immer einen Rahmen (Box), der unsere Überlegungen begrenzt; die gewählte Lösung sollte die Ergebnisse, die wir schätzen, maximieren, die Ressourcen, die wir zuweisen, minimieren und die Einschränkungen, die uns binden, erfüllen. Aber je größer Sie Ihren Rahmen setzen, desto unterschiedlichere Lösungen können Sie in Betracht ziehen und desto wahrscheinlicher ist es, dass Sie etwas wirklich Originelles entdecken, das einen enormen Wert bietet.
Bei der Fehlersuche benötigen wir jedoch eine präzise statt einer kreativen Antwort auf die Frage: Was hat sich geändert, um die Leistung zu verringern? Wir suchen nach einer definitiven Erklärung, und da es eine richtige Antwort gibt, müssen wir unser Wissen und unsere Erfahrung fokussieren und nur jene Elemente anwenden, die für das vorliegende Problem relevant sind. Im Gegensatz zur kontinuierlichen Verbesserung gilt bei der Fehlersuche: Je kleiner unser Rahmen ist, desto besser. Wir wollen uns Dinge ansehen, die sich eher ähnlich als unterschiedlich sind.
Daten aus der Blackbox des Cobalt deuteten auf ein Versagen der Zündung als Ursache für das Abschalten des Motors hin. Aber wie? Herr Hoods erste Bemühungen, einschließlich Fotografieren, Röntgen, Demontage und stundenlanger Tests des Zündschalters aus dem Cobalt, blieben ergebnislos. Obwohl er die Suche nach der Ursache auf den Zündschalter eingegrenzt hatte, gab es immer noch zu viele mögliche Antworten. Sein Rahmen war zu groß.
Um seinen Rahmen zu verkleinern, kaufte Herr Hood einen Ersatzschalter für 30 $ bei einem G.M.-Händler. Als er den Originalschalter aus der Zündvorrichtung des Unfallwagens ausbaute und durch das im Laden gekaufte Teil ersetzte, stellte er fest, dass das gesamte Bauteil nun viel besser funktionierte. Ein Vergleich der beiden Baugruppen ergab signifikante Unterschiede: Ein winziger Metallkolben im Schalter war beim Ersatzteil länger; die Feder des neuen Schalters war stärker komprimiert; und die Kraft, die zum Ein- und Ausschalten der Zündung erforderlich war, war größer. Vlasic schreibt: „Der Zulieferer, der das Teil herstellte, Delphi, hatte den Schalter irgendwann im Jahr 2006 oder Anfang 2007 stillschweigend geändert, wodurch es weniger wahrscheinlich wurde, dass ein ahnungsloser Fahrer gegen den Zündschlüssel stößt und dadurch die Motorleistung unterbricht und die Airbags deaktiviert.“
Der Schlüssel zum Finden der Ursache von Abweichungen liegt also darin, Ihren Rahmen so klein wie möglich zu halten, um Ihr Wissen und Ihre Erfahrung zu fokussieren. Der effektivste Weg, Ihren Rahmen zu verkleinern, besteht darin, den fraglichen Gegenstand mit etwas zu vergleichen, das so ähnlich und eng verwandt wie möglich ist. Obwohl wir nicht nach einer kreativen Antwort suchen, kann uns Kreativität bei unserer Suche – innerhalb des Rahmens – nach Daten helfen, die zu einer definitiven Antwort führen.