Ein Pharmaunternehmen stellte eine Verbindung aus drei Inhaltsstoffen her. Einer davon, nennen wir ihn Substanz A, neigte dazu, an der Maschine zu haften, die ihn zerkleinert, was zu Stillständen führte und Kosten für Wartung und Reinigung verursachte. Der Hersteller entschied, dass das Haften verhindert werden könnte, wenn Substanz A feiner gemahlen würde. Die Änderung lag innerhalb der Prozessspezifikationen, also wurde sie vorgenommen, und alle Probleme verschwanden. Kurz darauf stellte man in der Schwesteranlage auf der anderen Straßenseite, in der die drei Substanzen gemischt werden, beim Öffnen der Fässer mit Substanz A fest, dass diese fest verklumpt war und nur mit Hammer und Meißel entfernt werden konnte. Die feinere Mahlung löste das Problem des Haftens, führte aber zu einem neuen Problem – der Verklumpung.
Ein wesentlicher Bestandteil der Geschäftstätigkeit von Kepner-Tregoe besteht darin, direkt mit Kundenunternehmen zusammenzuarbeiten, um ihnen bei der Analyse der Grundursachen von Problemen zu helfen und zu entscheiden, wie diese behoben oder verhindert werden können. Wir schulen Mitarbeiter in unseren analytischen, rationalen Prozessmethoden; wir bilden Trainer aus, die andere schulen; wir bilden Moderatoren aus, die Untersuchungen leiten; und wir beraten zu Problemlösungsprozessen, -systemen und den Faktoren des menschlichen Leistungssystems, die diese antreiben. Gelegentlich tritt ein Problem auf, das für die Ressourcen des Kunden zu heikel ist – oft aus politischen Gründen –, und wir werden gebeten, die Moderation selbst zu übernehmen.
Erkennen von durch Lösungen verursachten Problemen
Viele der schwierigen Probleme, bei denen unsere Kunden uns um Moderation bitten, lassen sich als durch Lösungen verursachte Probleme charakterisieren. Das heißt, sie haben ein Problem, finden die Ursache, setzen eine Korrekturmaßnahme um, damit das Problem verschwindet, und plötzlich haben sie ein anderes Problem, oft ein viel größeres.
Wie das Verklumpungsproblem sind die folgenden Beispiele, überarbeitet und anonymisiert zum Schutz der Vertraulichkeit der Kunden, typische durch Lösungen verursachte Probleme.
Der Wechsel: Eine Kautablette bestand einen Härtetest nicht und wurde nach 12 Monaten Lagerung zu hart. Spekulationen im Firmenlabor konzentrierten sich darauf, wie die niedrige Luftfeuchtigkeit des Winterwetters übermäßige Härte verursacht haben könnte. Aber das Wetter war nicht trockener als in früheren Wintern, was die Frage aufwarf, warum die Härte zu diesem Zeitpunkt begann. Schließlich wurde entdeckt, dass ein Lieferant, ohne Wissen des Arzneimittelherstellers, den Stärkegehalt eines der Hilfsstoffe der Tablette geändert hatte – ohne an die Auswirkungen auf das Endprodukt zu denken – und ihn um über 25 % erhöht hatte. Die Erhöhung des Stärkegehalts in Kombination mit der niedrigen Luftfeuchtigkeit verursachte das Härteversagen.
Die Lösung: Als „schwarze Flecken“ in einem Inhaltsstoff auftauchten, ergab die Analyse des Herstellers, dass es sich um kleine Stücke von zerschlissenem Dichtungsmaterial handelte. Diese Ergebnisse wurden an den Lieferanten des Inhaltsstoffs gesendet, der umgehend reagierte und mitteilte, dass das Problem durch den Einbau eines 704-Edelstahl-Maschenfilters behoben wurde, um die schwarzen Flecken abzuscheiden. Die schwarzen Flecken verschwanden, und alle waren zufrieden. Doch einen Monat später bemerkte der Kunde „glänzende Flecken“ im selben Inhaltsstoff desselben Lieferanten. Bei der Analyse stellte sich heraus, dass diese glänzenden Flecken aus … 704-Edelstahl bestanden.
Die Verbesserung: Ein Medikament mit einem Jahresumsatz von einer Milliarde Dollar bestand die optischen Tests für die Farbe nicht, was plötzlich die Patientensicherheit, die Unternehmenseinnahmen und den Shareholder Value gefährdete. Diese meistverkaufte Tablette sollte eigentlich weiß sein, kam stattdessen aber dunkelgelb heraus. Während festgestellt wurde, dass Sicherheit und Wirksamkeit unbeeinträchtigt waren, „sahen die Pillen einfach nicht richtig aus“, insbesondere für Patienten, die sie bereits verwendeten. Infolgedessen stellte der Hersteller die Produktion für über sechs Monate ein. Die Ursache wurde auf einen Lieferanten zurückgeführt, der einseitig beschlossen hatte, eine Substanz mit potenziell toxischen Wirkungen aus seinem Teil der Mischung zu entfernen. Man dachte, man handele als „verantwortungsbewusstes Unternehmen“, aber ohne deren Wissen spielte der „schlechte Inhaltsstoff“ eine Schlüsselrolle bei der Stabilisierung der Farbe; ohne ihn variierte die Farbe in unakzeptabler Weise.
Arten von durch Lösungen verursachten Problemen
Diese Art von Problemen ist kostspielig, störend und häufiger als vermutet. Wenn sie entdeckt und analysiert werden, führen sie zu Peinlichkeiten, einigen Schuldzuweisungen und viel Kopfschütteln. Wenn wir sie dekonstruieren, können wir sehen, dass es sich um verschiedene Arten von Problemen handelt.
Durch Eindämmung verursachte Probleme
Das Problem mit den „Edelstahlflecken“ ist ein Beispiel dafür, dass erstens die Grundursache nicht gefunden wurde und zweitens eine Übergangsmaßnahme anstelle einer dauerhaften Korrekturmaßnahme ergriffen wurde. Betrachten Sie es als ein durch Eindämmung verursachtes Problem. Die im Vorfeld nicht gestellte Frage lautet eindeutig: „Warum gelangte das Dichtungsmaterial überhaupt in die Mischung und wie hätte dies verhindert werden können?“ Vielleicht haben sich die Dichtungen in Größe, Form oder Zusammensetzung verändert; vielleicht wurde der empfohlene Austauschzeitraum überschritten; vielleicht hat eine Änderung im Prozess – bei Geschwindigkeit, Temperatur oder Druck – die Dichtungen einem unerwarteten Verschleiß ausgesetzt. Der Lieferant hat nie die Grundursache – die Ursache der Ursache – gefunden und eine Lösung implementiert, die nicht gegen die verschleißenden Dichtungen vorging, sondern diese lediglich herausfilterte, nachdem sie bereits zerfallen waren. Und beim Einbau der Filter hat der Lieferant nie detailliert genug gefragt, was schiefgehen könnte, um das Problem zu verhindern.
Problemverlagerungsprobleme
Beim „Verklumpungsproblem“ löste die Änderung zwar das lokale Problem des Klebens, verursachte aber ein nachgelagertes Problem der Verklumpung. Auch hier führte das Versäumnis, potenzielle Probleme mit der Korrekturmaßnahme in Betracht zu ziehen, zu dem neuen Problem. Vielleicht wurden einige innerhalb des Mahlvorgangs berücksichtigt, aber der Bereich erstreckte sich nicht auf das Mischen – eine Abteilung, die später erklärte, dass sie die Änderung sofort abgelehnt hätte, wenn sie davon gewusst hätte. Zudem scheint es klar zu sein, dass die Spezifikationen für das Mahlen zu weit gefasst waren, sodass ein Produkt, das technisch innerhalb der Spezifikationen lag, fehlerhaft sein konnte.
Wir sehen dies oft beim Process Re-Engineering oder bei Six Sigma, wo es unter dem Namen Suboptimierung bekannt ist. Im Bereich der Problemlösung gleicht es dem alten Jahrmarktsspiel „Hau-den-Maulwurf“ – jedes Mal, wenn man einen symptomatischen Maulwurf trifft, taucht er an einer anderen Stelle wieder auf. Was hier benötigt wird, ist nicht mehr oder härteres Zuschlagen, sondern vielmehr ein besserer, präziserer Hammer, der über die Unterdrückung der Symptome hinausgeht und die Grundursache bekämpft.
Oft haben Probleme der Problemverlagerung organisatorische Grundlagen. Anreizsysteme, die zu lokal ausgerichtet sind, der Druck, schnelle Ergebnisse zu zeigen, und die Isolation verschiedener Teile des Prozesses voneinander tragen alle zur Entstehung solcher Probleme bei.
In einer Kundensituation bemerkten wir im Zuge der Verfolgung eines Problems zufällig, dass sie ein schwerwiegendes Rückstandsproblem in ihrer Versandabteilung hatten. Aber hier ist der Haken – die Produkte, die am langsamsten hinausgingen, waren Produkte mit hohem Volumen, Dinge, die sie drei Schichten am Tag, 24 Stunden am Tag herstellten, nicht die Produkte mit geringem Volumen, die typischerweise beim Versand zurückbleiben können. Die Ursache war ein außer Kontrolle geratenes Anreizprogramm, das die Produktion und Beschleunigung von Produkten mit geringem Volumen begünstigte, und sie etwas zu sehr begünstigte. Die Leute im Lager ließen die Belohnungen ihre Leistung antreiben, und sie direkt in den Boden treiben.
Durch Chancen verursachte Probleme
Die Fälle „Härtefehler“ und „Erscheinungsfehler“ könnten besser als durch Chancen verursachte Probleme bezeichnet werden. Jemand änderte eine Variable, ohne zu bedenken, dass dies Auswirkungen auf das Endprodukt haben würde. Wieder einmal hat niemand gefragt, was schiefgehen könnte, wenn man dies tut; schließlich versuchte man, den Prozess oder das Produkt zu verbessern und nicht zu verschlechtern. Aber wenn Sie eine Chance nutzen, ergreifen Sie eine Maßnahme, und Maßnahmen können unbeabsichtigte Folgen haben.
Probleme durch „mangelnde Kommunikation“
Alle durch Lösungen verursachten Probleme werden durch Kommunikationsprobleme verschärft. Wie der Wärter im Film „Der Unbeugsame“ (Cool Hand Luke) pflegte zu sagen: „Was wir hier haben, ist ein Mangel an Kommunikation.“ In den oben genannten Fällen hat es jemand versäumt, eine Änderung zu kommunizieren, die den Prozess einen oder mehrere Schritte nachgelagert beeinflussen könnte. Kommunikation kann innerhalb von Lieferantenbeziehungen und innerhalb derselben Organisation scheitern.
Versagen, Änderungsprobleme zu verstehen
Jedes Mal, wenn Sie eine Änderung in einen Prozess einführen, führen Sie potenziell Variation ein. Es spielt keine Rolle, ob die Änderung aus dem Versuch resultiert, eine Abweichung von der erwarteten Leistung zu lösen oder einen Prozess zu optimieren. Änderungen verursachen Probleme, und Änderung ist Änderung; sie muss analysiert und verwaltet werden.
Wie man durch Lösungen verursachte Probleme vermeidet
Durch Lösungen verursachte Probleme sind überraschend weit verbreitet, können aber vermieden werden. Es gibt drei Elemente, die erforderlich sind, um das Auftreten von durch Lösungen verursachten Problemen zu minimieren und, falls ein Problem auftritt, seine Auswirkungen zu reduzieren, ohne weitere Probleme zu schaffen.
1. Ein analytischer Ansatz
Die Frage „Was könnte schiefgehen?“ ganz allein zu stellen, ist ein Anfang, aber nur die Frage zu stellen und sogar ein paar potenzielle Probleme aufzulisten, wird für sich genommen die Wahrscheinlichkeit, dass etwas schiefgeht, nicht minimieren. Unsere Erfahrung zeigt uns, dass man bei den potenziellen Problemen sehr detailliert vorgehen muss – spezifisch genug, um für jedes potenzielle Problem einige wahrscheinliche Ursachen hypothetisch ableiten zu können.
Ursachen sind entscheidend, denn jede Präventivmaßnahme, die Sie ergreifen, muss auf die Ursachen gerichtet sein, nicht nur auf die Auswirkungen. Natürlich werden nicht alle Präventionsversuche perfekt gelingen. Um eine wirksame Präventivmaßnahme zu sein, muss eine Maßnahme lediglich die Wahrscheinlichkeit des Auftretens des potenziellen Problems erheblich reduzieren. Sollte das potenzielle Problem trotz unserer Versuche, es zu verhindern, tatsächlich auftreten, benötigen wir Notfallmaßnahmen, die auf die Auswirkung abzielen, um deren Folgen zu reduzieren.
2. Ein Change-Management-System, das einen analytischen Ansatz integriert
In der Hitze des Gefechts, etwa wenn versucht wird, eine kostspielige Anlage wieder in Betrieb zu nehmen, überspringen Menschen möglicherweise einige Schritte, um den Prozess zu beschleunigen. Einer der ersten Schritte, die übersprungen werden, ist die Frage: „Was könnte schiefgehen?“ Infolgedessen stellen wir fest, dass die Einbindung eines Schritts zur Analyse potenzieller Probleme (Potential Problem Analysis) in die Standardarbeitsanweisungen (SOPs) erforderlich ist, um das Verhalten zu lenken. Es mag zynisch klingen, es laut auszusprechen, aber die meisten Menschen handeln nicht rational, es sei denn, sie müssen es, und neigen dazu, mühsame Analysen zu vermeiden, wenn sie können.
Viele Korrektur- und Präventivmaßnahmensysteme – sei es in der cGMP-Welt der Pharmazeutika, der ISO-Welt der Schwerindustrie oder in anderen regulierten Branchen wie der Kernkrafterzeugung – existieren unter geltenden Richtlinien, die ein Change-Management-System erfordern. Mindestens müssen alle Änderungen in einem zentralen Register protokolliert, beschrieben und datiert werden. Strengere Systeme sollten eine vollständige experimentelle oder fertigungstechnische Validierung der neuen Komponente oder des neuen Prozesses vor dem Fortfahren erfordern.
Ein solches System ist ein optimaler Ort für die Analyse potenzieller Probleme; die Anforderung, dass alle Änderungen einer solchen Analyse unterzogen werden, ist eindeutig sinnvoll.
3. Eine Lernkultur
Schließlich muss das Unternehmen, um die Analyse potenzieller Probleme anzuwenden, eine Kultur aufbauen, die akzeptiert, dass unvorhergesehene Probleme auftreten werden, und glaubt, dass es besser ist, sie im Voraus zu berücksichtigen, als zu versuchen, nach ihrem Auftreten darauf zu reagieren. Es ist mir merkwürdig, dass die meisten Menschen nicht einmal in Betracht ziehen würden, einen Familienurlaub anzutreten, ohne eine informelle Analyse potenzieller Probleme durchzuführen und darauf zu reagieren (Zeitungen und Post zurückhalten lassen, Nachbarn die Haustiere füttern lassen, eine Kreditkarte separat aufbewahren für den Fall eines Raubüberfalls). Doch wenn sie mit der Anwendung derselben Art von Denken auf die Einführung eines neuen Produkts oder die Aufrüstung eines bestehenden konfrontiert werden, wehren sie sich heftig.
Eine subtile Ursache hierfür liegt in den menschlichen Leistungssystemen, die Unternehmen strukturieren, um Mitarbeiter zu belohnen. Wenn es um Probleme und potenzielle Probleme geht, gibt es eine eingebaute strukturelle Asymmetrie. Konkret ist es einfach zu sehen, ob jemand ein Problem gelöst hat – man muss nur nachsehen, ob das Produkt oder die damit verbundenen Prozesse wieder den Spezifikationen entsprechen. Andererseits ist es nahezu unmöglich festzustellen, ob jemand erfolgreich verhindert hat, dass ein potenzielles Problem auftritt. Alles, was Sie untersuchen können, ist die Tatsache des Nichtauftretens, und das kann dadurch erklärt werden, dass es von vornherein nie ein potenzielles Problem gab oder dass ein anderes ungeplantes Ereignis sein Auftreten verhindert hat. Kurz gesagt, Sie können nicht beweisen, dass Ihre Präventivmaßnahme die Wahrscheinlichkeit des Auftretens des Problems minimiert hat oder dass Ihre Notfallmaßnahme die Auswirkungen minimiert hat.
Wir alle haben Menschen getroffen, die großen Stolz auf ihre Problemlösungsfähigkeiten haben, und wir sind vielleicht von der Vorstellung getroffen worden, dass diese Leute weniger Probleme zu lösen hätten, wenn sie nur vorausdenken würden. Aber wenn sie das täten, hätten sie keine unterhaltsamen Probleme zu lösen und würden die Anerkennung und Wertschätzung verlieren, die mit solchen heroischen Handlungen einhergehen.
Es gibt tatsächlich Möglichkeiten, Menschen dafür zu belohnen, dass sie zukünftige Probleme antizipieren und verhindern. Sie erfordern klares Denken und nicht wenig Kreativität, und ihre Verwaltung erfordert Konsistenz und Klarheit. Aber wenn die Behandlung potenzieller Probleme von Mitarbeitern und Managern nicht als wertvolle Tätigkeit angesehen wird, werden sie dazu neigen, sie zu vermeiden.
Schlussbemerkung
Durch Lösungen verursachte Probleme sind allzu häufig und ein Hinweis auf einen unvollständigen Ansatz zur Lösung von Problemen. Unternehmen können schnell ein Vielfaches der Zeit und des Geldes zurückgewinnen, die sie in die Installation der Fähigkeiten investieren, die erforderlich sind, um Probleme anzugehen, Systeme zu deren Verfolgung und eine Denkweise, die deren Verhinderung schätzt.
Über Kepner-Tregoe
Kepner-Tregoe ist führend in der Problemlösung. Seit über sechs Jahrzehnten hat Kepner-Tregoe Tausenden von Organisationen weltweit geholfen, Millionen von Problemen durch effektivere Ursachenanalyse und bessere Entscheidungsfähigkeiten zu lösen. Kepner-Tregoe arbeitet mit Organisationen zusammen, um Kosten deutlich zu senken und die operative Leistung zu verbessern – durch Trainings zur Problemlösung, Technologie und Beratungsleistungen.