Der Trugschluss der „Menschenprobleme“

Der Trugschluss der „Menschenprobleme“ … und wie man sie löst

Eine der am häufigsten zitierten Kennzahlen in der pharmazeutischen Produktion lautet, dass 80 % aller meldepflichtigen Abweichungen „Menschenprobleme“ seien – Defizite der menschlichen Leistung. Kunden berichten von ähnlichen internen Schätzungen zwischen 40 % und 90 %. Diese Kennzahl taucht in unseren Studien zu Corrective and Preventive Action (CAPA)-Prozessen und Untersuchungsberichten auf und wird sogar auf der Website der Food and Drug Administration zitiert. Trotz der Allgegenwärtigkeit von durch Menschen verursachten Problemen ist die Zahl der konkret zugeschriebenen Ursachen gering: Nichtbefolgen von Standardarbeitsanweisungen, ausgelassene oder in falscher Reihenfolge ausgeführte Schritte sowie fehlerhafte Dokumentation.

Aber weisen wirklich alle Probleme, die als „Human-Factors-Themen“ klassifiziert werden, auf ein Defizit einer Person hin? Vielleicht nicht.

Sind das wirklich Menschenprobleme?

Betrachten Sie den Fall der „roten Sprenkel“.

In diesem Fall fand ein Tablettenhersteller bei der Endkontrolle „rote Sprenkel“ im fertigen Produkt. Die Wirkstoffstärke lag innerhalb der Spezifikationen, die Auflösung war unbeeinflusst, und Stabilitätsprüfungen liefen, aber die Aussehenspezifikation verlangte, dass die Tabletten weiß sind – nicht weiß mit roten Sprenkeln. Zunächst gab es das übliche Fingerzeigen und vorschnelle Ursachenzuschreibungen: „Das muss irgendeine Art von Abbau sein.“ „Ich wette, das hat damit zu tun, dass Beschichtungsmaterial von Produkt X irgendwie in die Mischung geraten ist.“ „Wir in der Produktion waren das nicht.“ „Wir haben es im Labor zweimal getestet, und es ist beide Male aufgetreten.“

Als all dies weder zu einer Grundursache noch zu anschließenden Korrekturmaßnahmen führte, verlagerte sich der Fokus auf die Symptomatik der roten Sprenkel. Jemand fragte, was die Sprenkel tatsächlich seien, und nach einiger Diskussion wurden sie getestet. Eine spektrografische Analyse ergab, dass es sich bei den roten Sprenkeln um Partikel aus Eisenoxid handelte.

Diejenigen von uns, die keine Biochemiker sind, kennen dies möglicherweise unter dem geläufigeren Namen: „Rost“.

Die Ermittler kratzten sich am Kopf. „Rost?“, sagten sie. „Haben wir irgendwo Rost?“ Sie erstellten eine detaillierte Prozesskarte, betrachteten die Prozessschritte, die Rost erzeugen könnten, und nahmen Proben. Sie fanden keinen Rost.

Sie erweiterten den Umfang auf die eingehenden Materialien und nahmen Proben von allen Stoffen, die in die Mischung gingen. Und siehe da: Die Ermittler fanden kleine Partikel aus Eisenoxid in Fässern, die einen der Hilfsstoffe für die Mischung enthielten. Nennen wir ihn Hilfsstoff X. Sie prüften ungeöffnete Fässer von X – und da war es wieder: mehr Rost. „Aha“, dachten sie. „Wir haben das Problem gefunden, und wir sind es nicht.“

Der Hersteller schickte dem Lieferanten von Hilfsstoff X ein amtlich klingendes Schreiben. Darin wurde beschrieben, was man entdeckt hatte, es wurden Diagramme und Grafiken als Belege beigefügt, und es wurde verlangt, dass der Lieferant eine gründliche Root-Cause-Analyse durchführt und darlegt, welche Korrektur- und Präventivmaßnahmen umgesetzt werden, um das Rostproblem zu beseitigen.

Über offizielle Kanäle antwortete der Lieferant: „Wir haben eine gründliche Untersuchung durchgeführt und festgestellt, dass die Quelle der Abweichung in dem Fass liegt, das wir zum Mischen von Hilfsstoff X verwenden. An der Innenseite des Fassdeckels befindet sich Rost. Wenn Bediener den Deckel dieses Fasses zu kräftig schließen, blättert der Rost von der Innenseite ab und gelangt in die Mischung. Wir haben dies als Menschenproblem klassifiziert. Unsere Korrekturmaßnahme ist, unsere Mitarbeitenden erneut zu schulen.“

Es folgte ein erstaunter Anruf mit der Frage an den Lieferanten, worauf sich die Nachschulung konzentrieren werde: „Ihnen zu sagen, dass sie den Deckel nicht so hart zuschlagen sollen.“

Ist das wirklich ein „Menschenproblem“?

Auch wenn diese Anekdote ein Schmunzeln auslösen mag, basiert sie leider auf einem realen Vorfall. Doch diese Situation ist keineswegs einzigartig. Betrachten Sie den Fall der „schwarzen Flecken“. Ein anderer Hersteller fand schwarze Flecken in einer Mischung und ließ sie sofort analysieren. Der Bericht zeigte, dass es sich bei den Partikeln um Material einer schwarzen Gummidichtung handelte – und zwar um ein von der FDA zugelassenes Dichtungsmaterial. Das war nicht gut: Die Mischung ging in eine Kautablette. Eine Tablette zu kauen ist das eine, Gummi zu kauen etwas anderes. Das Problem wurde bis zur Quelle zurückverfolgt, einer Dichtung in einer von drei nebeneinanderstehenden Mischmaschinen. Die alte Dichtung wurde ersetzt – sie war tatsächlich alt und abgenutzt – und am Auslass der Maschine wurde vorsorglich ein Edelstahlsieb installiert. Die schwarzen Flecken verschwanden.

Leider begannen drei Monate später Meldungen über „glänzende Partikel“ in etwa einem Drittel der Proben – die Analyse ergab, Sie ahnen es, kleine Splitter aus dem Material des Edelstahlsiebs.

Dieser Vorfall wurde als mechanisches Problem betrachtet, nicht als Menschenproblem. Aber ist es im Kern nicht doch ein Menschenproblem – ein Unterlassungsfehler von Menschen?

Die Ursache – und die Ursache der Ursache

Auf einer philosophischen Ebene behauptet ein Kollege von mir seit jeher, dass es, wenn man bis zur „Ursache der Ursache der Ursache“ vordringt – der Grundursache aller Grundursachen –, nur zwei Optionen gibt: menschliche Fehlbarkeit oder Gottes Wille. Beides sind Ursachen, gegen die wir mit wirksamen Korrektur- und Präventivmaßnahmen wenig ausrichten können. Wir müssen auf einer Analyseebene arbeiten, auf der wir die Ergebnisse beeinflussen können, und menschliche Fehlbarkeit/Gottes Wille liegt dafür möglicherweise zu tief.

Im Fall der „roten Sprenkel“ ist klar, dass ein Mensch das Mischfass und den Prozess, in dem es eingesetzt wurde, so gestaltet hat, dass es bei normalem Gebrauch rostet. Und ein Mensch entschied, dass Rost ein natürlicher und akzeptabler Bestandteil der Funktion des Deckels sei und nicht verhindert, sondern nur gemanagt werden könne. Eine weniger philosophische und pragmatischere Analyse würde nahelegen, die Korrekturmaßnahmen auf den Rost zu richten und nicht auf die Menschen, die ihn abblättern ließen. Warum nicht den Rost entfernen und etwas Rostschutzlack auftragen, sodass – egal wie hart der Deckel zugeschlagen wird – kein Rost mehr abblättern und in die Mischung gelangen kann? Damit würde man die Ursache der Ursache adressieren und die Rostbildung von vornherein verhindern.

Im Fall der „schwarzen Flecken“ hat ein Mensch es versäumt zu fragen: Warum korrodiert die Dichtung in dieser Maschine schneller als die Dichtungen in den beiden benachbarten Maschinen? Warum gerade jetzt? Was ist an dieser Maschine, dieser Dichtung, diesem Zeitpunkt besonders? Was hat sich an den Dingen geändert, die nur für diese Maschine typisch sind? Soweit es durch eine „Sonderursache“ ausgelöst wurde, können wir die Veränderung benennen, die zum Problem führte, und sie an der Wurzel korrigieren. Soweit es eine eingebaute „Gemeinursache“ ist, die alle drei Dichtungen betrifft, aber zufällig zuerst bei dieser auftritt, lässt sie sich durch einen detaillierten vorbeugenden Wartungsplan minimieren, aber nicht vollständig eliminieren. Das würde sicherstellen, dass die Dichtung entfernt wird, bevor sie beeinträchtigt ist. Statt diese Korrektur- oder Präventivmaßnahmen zu ergreifen, entschied sich die Gruppe für „adaptive Maßnahmen“. Sie nahmen an, dass Dichtungsschäden eine Tatsache des Lebens seien, und passten ihren Prozess daran an, indem sie mit dem Edelstahlsieb „Qualität hineinprüften“. Dabei fragte niemand, was schiefgehen könnte, wenn man ein Sieb installiert, um lose Dichtungsteile aufzufangen.

Allzu oft ist es nicht ein Mangel an systematischer analytischer Logik, der wirksames Handeln verhindert, sondern eher banale Erwägungen. Den Rost zu beseitigen hätte mehr Geld gekostet und mehr Zeit in Anspruch genommen. Den Prozess zu ändern oder die Dichtung zu ändern hätte Zeit gekostet. Möglicherweise hätte man den Prozess neu validieren müssen, um sicherzustellen, dass kein Rost vorhanden ist. Ein Untersuchungsbericht hätte einen FDA-Besuch auslösen können, um nach anderen Teilen dieses Prozesses oder anderer Prozesse zu suchen, die von Rost betroffen sind. Wer weiß, welche anderen Probleme – rostbezogen oder nicht – dabei gefunden worden wären? Noch schlimmer: Jede ernsthafte Prozessänderung hätte möglicherweise die Einreichung eines New Drug Application erfordert. Und wer weiß, wohin das geführt hätte? Bediener nachzuschulen und adaptive Maßnahmen zu ergreifen ist einfacher, günstiger und weniger riskant – zumindest kurzfristig. Gummi zu kauen ist das eine; Edelstahl zu kauen etwas anderes.

Rigorosität von Anfang an anwenden

Selbst klassische „Menschenprobleme“ – einen Schritt in der Standardarbeitsanweisung (SOP) auslassen, die falsche Oberfläche berühren und nicht sofort erneut Handschuhe anziehen, Chargenausbeute-Informationen nicht zum richtigen Zeitpunkt oder nicht im richtigen Format eintragen – müssen untersucht werden. Die Standards der Problemanalyse für ein „mechanisches Problem“ verlangen, dass wir Probleme so granular formulieren, dass daraus Maßnahmen ableitbar sind. Warum sollte die Analyse eines „Menschenproblems“ weniger spezifisch sein? Wenn jemand einen Schritt ausgelassen hat: wer und welcher Schritt? Wenn jemand die falsche Oberfläche berührt hat: wer und welche Oberfläche? Passiert das häufig? Welche Trends gibt es? Warum ist es immer diese Oberfläche? Warum gerade zu diesem Zeitpunkt? Wenn jemand die Chargenausbeute nicht dokumentiert hat: wer, wo und wann?

Die präzise Beschreibung des Defekts oder der Abweichung sowie wer oder was beteiligt war, kann helfen, zu visualisieren und zu verstehen, was passiert ist. „Bediener JW hat Schritt 3.2.5.4 in Verfahren 34-B ausgelassen.“ „Instandhaltungstechniker AR streifte beim Einstellen der Bandgeschwindigkeit an Linie 3 die Fülldüse an Station 15.“ „Vorgesetzter JT hat die Chargenausbeutedaten für Charge 040315B in Kilogramm statt in Pfund eingegeben.“ Diese Aussagen bieten einen prägnanten Ausgangspunkt für die Analyse und weisen einen Weg, der zur Beseitigung der Abweichung an ihrer Quelle führt.

Ein Modell der Ursachenanalyse

Sobald wir einen Ausgangspunkt haben, können die Ursachen beim Bediener, beim Instandhaltungstechniker oder beim Vorgesetzten liegen. Oder auch nicht. Um die Ursache zu bestimmen, brauchen wir ein Modell. Die klassische Problemanalyse untersucht „Sonderursachen“-Variation, indem sie fragt:

Was ist es? Was ist es nicht?
Wo ist es? Wo ist es nicht?
Wann ist es? Wann ist es nicht?
Wie groß ist das Ausmaß? Wie groß ist das Ausmaß nicht?

Diese Methode kann die Suche auf eine bestimmte Person, die zu einem bestimmten Zeitpunkt etwas Bestimmtes tut, eingrenzen, verfehlt jedoch möglicherweise die spezifisch menschlichen Ursachen rund um die Frage: warum?

Sobald wir die Bandbreite der Möglichkeiten eingegrenzt haben, müssen wir uns einem Modell zuwenden, das nicht mechanische Ursache-Wirkungs-Zusammenhänge abbildet, sondern menschliche Leistung. In dieser Sicht ist menschliche Leistung das Ergebnis eines Systems von Kräften, die gemeinsam wirken und Verhalten steuern.

Dieses Modell bietet unterschiedliche Quellen für Leistungsprobleme. Beginnen wir mit dem Ausführenden (Performer) und gestehen wir ein, dass es Menschen gibt, die Tätigkeiten ausführen, für die sie nicht qualifiziert sind. Die Testfrage lautet: „Könnte diese Person diese Aufgabe erledigen, wenn ihr Job oder ihr Leben davon abhinge?“ Wenn die Antwort ja lautet, liegt kein Defizit beim Ausführenden vor. Für jeden von uns gibt es jedoch Aufgaben, die schlicht außerhalb unserer Fähigkeiten liegen, und keine Schulung würde die Leistung verbessern. In diesem Fall ist Nachschulung nicht die Option – Ersetzen ist es. Von Menschen kann nicht erwartet werden, dass sie etwas tun, das für sie unmöglich zu erlernen ist.

Als Nächstes betrachten Sie die Reaktion (Response). Sie fragt: „Wie klar ist das gewünschte Verhalten, das wir vom Ausführenden erwarten?“ „Verlangen wir einen Quantensprung in der Leistung oder nur eine kleine Anpassung?“ Die Reaktion legt häufig Probleme offen, die durch Änderungen an der SOP verursacht werden. Vielleicht sind die Standards unklar, die Änderungen zu drastisch oder die Erwartungen unrealistisch. Man trifft nicht selten auf SOPs mit 57 Schritten, die eine Fingerfertigkeit erfordern, die dem gleichzeitigen Kopfklopfen und Bauchreiben entspricht. Sie lassen sich schlicht nicht leicht oder konsistent ausführen – wenn überhaupt. In diesen Fällen muss die SOP geändert werden. Wenn sie nicht geändert werden kann, wird fortlaufend Schulung erforderlich sein.

Um die Situation (Situation) zu testen, fragen Sie, ob das Signal, die gewünschte Reaktion auszuführen, für den Ausführenden klar und eindeutig ist – oder durch andere Prioritäten und Erwartungen verwässert wird. In der pharmazeutischen Produktion kann es unklar sein, wann etwas als Abweichung zu werten ist und wann die Analyse beginnen sollte. Mitarbeitenden wird möglicherweise gesagt, dass Qualität zählt, dass Präzision wichtig ist und dass jede Abweichung dokumentiert werden muss. Aber wird diese Botschaft auch nur halb so laut vermittelt wie die, die sagt: Halten Sie die Linie am Laufen? Zum Situationsfaktor gehört auch, wie gut die Umgebung das gewünschte Verhalten unterstützt. Sollen Menschen viel schreiben in einem Raum ohne ebene Flächen und mit wenig Licht? Funktioniert ein Problemlösungsmeeting so gut, wie es könnte, wenn es in einem Bereich stattfindet, in dem Schutzbrille und Gehörschutz erforderlich sind?

Der vielleicht wichtigste Faktor im Leistungs-Systemmodell sind die Konsequenzen (Consequences). Dieser Faktor erinnert uns daran, dass Menschen das tun, was sie tun, weil sie dafür belohnt werden – und dafür bestraft werden, wenn sie es nicht tun. Ein geflügeltes Wort in Managementkreisen lautet: Um zu sehen, was Sie belohnt haben, schauen Sie sich an, welche Ergebnisse Sie bekommen.

Doch das Modell ist subtiler. Es postuliert, dass es ein Gleichgewicht zwischen kurzfristigen und langfristigen Konsequenzen geben muss – sowohl für die einzelne Person als auch für die Organisation. Wenn die Person die gewünschte Leistung beispielsweise als negativ oder bestrafend erlebt, kann sie dennoch motiviert sein, sie zu erbringen, wenn eine realistische Erwartung positiver Konsequenzen auf längere Sicht besteht. Das ist ein klassischer Trade-off: Es ist mühsam, das zu tun, und es wird mein Leben eine Zeit lang chaotisch machen, aber wenn ich es ohne Beschwerden mache, ist es langfristig gut für meine Karriere. Dasselbe gilt für organisatorische Konsequenzen. Ein schwerwiegendes Problem im ersten Monat einer mehrjährigen Produktionskampagne kann es rechtfertigen, die Linie vorübergehend zu stoppen, wenn dies für die Kampagne eine Produktivitätssteigerung von zehn Prozent bringt. Im Gegensatz dazu gibt es keinen langfristigen Nutzen, die Linie am letzten Tag eines mehrmonatigen Laufs für eine vollständige Revalidierung stillzulegen.

Auch individuelle und organisatorische Konsequenzen müssen ausbalanciert sein. Wenn das Unternehmen seine Ziele stets opfert, damit sich einzelne Mitarbeitende besser fühlen, wird es nicht lange am Markt bleiben. Und wenn Einzelne dauerhaft negative Konsequenzen erleiden, damit die Organisation prosperiert, werden sie sich anderswo Arbeit suchen, wo mehr ihrer Ziele erfüllt werden.

Eine Backorder-Situation bei einem Medizintechnikunternehmen veranschaulicht die Auswirkungen unausgewogener Konsequenzen. Unser Beratungsteam wurde gebeten, einige Themen im Versandprozess zu analysieren. Wir stellten ein enormes Backorder-Problem fest. Überraschenderweise waren die Produkte im Rückstand keine Sonderanfertigungen, sondern gängige Standardprodukte – die volumenstärksten SKUs im Produktmix. Niemand wusste, warum das passierte, bis wir vom Anreizsystem in der Produktion erfuhren. Es belohnte Volumen anhand verzerrter Kriterien, die dazu führten, dass seltsame Kleinlose von merkwürdigem Zeug produziert wurden. Die Konsequenzen für die Produktion waren nicht im Gleichgewicht mit denen für die Organisation – es wurde Leistung belohnt, die dem Unternehmen schadete.

Der subtilste Aspekt des Modells liegt darin, wie es Konsequenzen definiert. Nicht alles wird als universell belohnend oder bestrafend wahrgenommen. Positive Konsequenzen müssen vom Ausführenden als positiv empfunden werden. Ein Mitarbeiteranerkennungsprogramm, das als Belohnung ein persönliches Mittagessen mit dem Präsidenten anbietet, kann ebenso viele Menschen in Panik davonlaufen lassen, wie es anzieht. Ein Kundenunternehmen berichtete, dass es ein solches Programm dreimal versucht hatte – und es jedes Mal nach hinten losging, weil die Belohnungen nicht universell positiv waren. Einmal waren die Belohnungen zu banal (kostenlose Zeitschriftenabos – für jene drei Amerikaner, die nicht eine Armee von Junior-High-Kindern haben, die in ihrer Nachbarschaft dafür sammeln). Dann waren sie zu extravagant (eine 5.000-$-Prämie, die zu massenhaftem Betrug und Korruption führte). Schließlich waren sie einfach nur seltsam (Pizza mit dem Präsidenten – na klar).

In der pharmazeutischen Produktion sind häufig Konsequenzen im System verankert, die das Erkennen von Problemen und das Durchführen einer Root-Cause-Analyse „bestrafen“. In vielen Unternehmen „gehört“ die Abweichung der Person, die sie zuerst bemerkt, und sie ist dafür verantwortlich, ein Team zusammenzustellen, Daten zu sammeln, Analysen durchzuführen und in vielen Fällen den Untersuchungsbericht zu verfassen. Für viele sind das negative Konsequenzen – belastende Zusatzaufgaben neben den regulären Verantwortlichkeiten. Es gibt das Risiko erhöhter Sichtbarkeit im Management, einen ständigen Druck aus der Produktion, die Analyse zu beenden und wieder zur Herstellung zurückzukehren, sowie Widerstand von Kolleginnen und Kollegen, die befürchten, dass die Analyse sie nicht im besten Licht erscheinen lässt. Die Analyse selbst kann weniger ein systematischer Prozess des Sammelns und Anordnens von Daten sein als vielmehr ein Schlagabtausch zwischen Interessengruppen. Dazwischen zu stehen, kann unangenehm sein. Angesichts all dessen ist es kein Wunder, dass viele zögern, sich extra Mühe zu geben, Abweichungen zu bemerken: „Problem? Ich sehe kein Problem.“

Andererseits hat es kurzfristig für Einzelne kaum – wenn überhaupt – negative Konsequenzen, wenn man etwas durchrutschen lässt. Es ist leicht, und allzu verbreitet, dass Produktionsmitarbeitende denken: Solange die Charge die Spezifikationen erfüllt, wer soll wissen, ob ein Schritt ausgelassen oder vertauscht wurde oder ob eine Unterschrift während des Prozesses oder erst nach der Prüfung gesetzt wurde? Wahrscheinlich dauert es drei bis sechs Wochen, bis die Charge die Spezifikationen nicht erfüllt, oder zwei bis vierundzwanzig Monate, bis sich ein Patient beschwert. Was auch immer passiert ist oder nicht passiert ist, ist dann womöglich längst vergessen.

Diese zahlreichen negativen Konsequenzen und das Fehlen positiver Konsequenzen kurzfristig entmutigen die Meldung einer Abweichung. Ein Kunde erhielt kürzlich eine Patientenbeschwerde über eine ein Zoll lange Schraube in einer versiegelten Flasche mit Kapseln. Man verfolgte es zurück bis zu einem Scharnierarm an einer Cottoner-Maschine, die direkt vor dem Versiegeln und Verschließen der Flaschen eingesetzt wird. Es war eine ungewöhnliche Schraube; es gab nur eine solche im Werk. Es schien, dass sie, wenn sie sich gelöst hätte, in eine Flasche hätte fallen können, bevor die Watte eingelegt wurde. Die Details sind hier nicht der Mühe wert, aber auffällig war, dass die Mutter, die zu der Schraube gehörte, nie gefunden wurde. Jemand muss diese lose Mutter gefunden, angesehen und in den Müll geworfen haben – ohne es in den Chargenunterlagen zu vermerken oder irgendjemandem zu melden. Und jemand muss bemerkt haben, dass die Cottoner-Maschine nicht richtig funktionierte, weil am Scharnierarm Schraube und Mutter fehlten, und sie dann ersetzt haben – ohne zu notieren, was passiert war. Als die Beschwerdeverantwortliche gefragt wurde, wie wahrscheinlich es sei, dass ihre Leute so etwas getan hätten, verdrehte sie die Augen und sagte: „Don’t ask, don’t tell.“

Denn, um es offen zu sagen: Was hatten sie davon?

Schließlich betrachten Sie, wie Feedback in das Modell einfließt. Wenn Ihnen nie etwas über die Konsequenzen Ihrer Reaktionen rückmeldet, werden Sie weiterhin tun, was Sie getan haben – in der Annahme, dass es funktioniert. Wenn jeder die durchschnittliche Ausbeute der Produktion kennt und niemand eine Ahnung hat, wie hoch die Ausschussquote ist, ist die Botschaft klar. Wenn in den SOPs oder in der SOP-Schulung nicht präzise klar ist, warum Sie Schritt 3.2.5.4 nicht überspringen dürfen und welche Auswirkungen das nicht nur auf das Mahlen, sondern auch auf das Mischen und die Verkapselung hat, haben Sie keinen besonderen Grund, wachsam zu sein. Und wenn das einzige echte Feedback eine jährliche Liste von Allgemeinplätzen ist, gefolgt von einer bescheidenen Geldprämie – welches Verhalten soll sich dann ändern?

Der Hebelpunkt für Korrekturmaßnahmen

Das Leistungs-Systemmodell lässt Nachschulung als Korrekturmaßnahme für ein Menschenproblem zu – aber nur, wenn das Defizit beim Ausführenden liegt, und selbst dann nur manchmal. Manche Menschen sind schlicht nicht trainierbar, manche Fähigkeiten sind nicht übertragbar, und die optimale Lösung ist selten „mehr vom Gleichen“. Stattdessen zielen die meisten Korrekturmaßnahmen bei Leistungsproblemen darauf ab, das System selbst zu adressieren – sein Gleichgewicht der Konsequenzen, seine Feedback-Mechanismen sowie seine formulierten Ziele, Vorgaben und Zielsetzungen. Kurz: Die Lösung liegt darin, dass das Management klar macht, dass Qualität in all ihren Aspekten Priorität hat. Das geschieht nicht mit Worten und Slogans, sondern mit Belohnungen, Messgrößen, Kennzahlen und Verhalten. Und schließlich liegt die Lösung darin, das häufige Menschenproblem mit ebenso viel Rigorosität und analytischer Präzision anzugehen wie das anspruchsvollste mechanische oder biochemische Problem.