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"ES IST WIEDER": Das Dilemma des wiederkehrenden Problems

Alptraumszenario: Das Telefon klingelt und Sie erfahren mit Schrecken, dass das Problem, von dem Sie dachten, Sie seien es vor einem Monat losgeworden, wieder da ist und größer denn je. Ihr Magen sinkt und Ihr Puls beschleunigt sich, während Sie sich bemühen, herauszufinden, was genau passiert ist. UND Sie wissen, dass es nur eine Frage der Zeit ist, bis die Betriebsleitung vor Ihrer Tür steht, um ein "ernsthaftes" Gespräch zu führen.

Dies geschieht nur allzu oft und nimmt uns wertvolle Zeit für das, wofür wir belohnt werden - das Ausliefern von Produkten. Schlimmer noch, wir werden für das bestraft, wofür wir bestraft werden - für die Fehlerbehebung, wieder, das, was uns gesagt wurde, war für immer erledigt.

Bevor wir uns mit der Frage befassen, was wir jetzt tun sollen, wollen wir einen kurzen Blick darauf werfen, was passiert ist, als wir dachten, wir hätten alles richtig gemacht, und was in Wirklichkeit falsch gelaufen ist.

Die meisten alltäglichen Ursachenanalysen (RCA) folgen einem oder einer Kombination der unten aufgeführten Schritte:

-  "Ich kenne die Ursache." (RCA Action-Brainstorming) Beheben Sie das Problem und überlegen Sie hoffentlich, was als Folge der Behebung schiefgehen könnte (Think beyond the fix).

-  "Ich glaube, ich kenne die Ursache." (RCA Action-Five Whys) Überprüfen, beheben und "über die Behebung hinaus denken".

-  "Ich habe einige Ideen zur Ursache." (RCA Action-Fishbone) Verwenden Sie die Ursache(n) aus einem Fishbone-Diagramm, beheben Sie sie und "denken Sie über die Behebung hinaus".

Was passiert also in diesem Prozess, wenn sie es nicht richtig machen? In der Regel beginnt es mit der Problemstellung. In vielen Fällen neigen die Mitarbeiter dazu, sich auf die Ursache zu stürzen und das Problem so vage zu formulieren, dass nur sie wissen, was sie meinen. Wenn man versucht, ihnen etwas Struktur zu geben, d.h. den Fünf-Warum-Prozess anzuwenden, geht das ungefähr so:

Frage: "Warum ist die Produktion auf Linie drei langsam?"....
Antwort: "Die neuen Schläuche passen nicht"

Frage: "Warum passen die neuen Schläuche nicht?"...
Antwort: "Das Loch ist zu klein, um es leicht einführen zu können"

Frage: "Warum ist das Loch zu klein?"...
Antwort: "Ich weiß nicht, gestern war es für uns in Ordnung"

Frage: "Was ist seit gestern passiert?...
Antwort: "Ich weiß es nicht.

In der Regel spricht der Bediener an diesem Punkt mit anderen Personen in seinem Umfeld und mit dem Schichtleiter, und sie finden einige "Lösungen", indem sie eine verbale Fishbone-Diskussion für Ideen nutzen. Dann nehmen sie die Änderungen vor, dokumentieren sie - hoffentlich - und machen weiter.

Wann Bestätigung das Brainstorming ersetzen sollte

Was ist also schief gelaufen?  Erstens: Fünf ist keine magische Zahl im Fünf-Warum-Prozess. Manchmal sind zusätzliche Fragen erforderlich, um eine gültige mögliche Ursache zu finden. Die Antwort "Ich weiß es nicht" liefert keine gültigen Daten, um eine Ursache zu definieren. Es zeigt nur an, dass mehr Informationen benötigt werden. Bei der Anwendung von Five Whys ist es wichtig, die Antworten, die sich aus der vorherigen Frage ergeben, zu isolieren und sich darauf zu konzentrieren, sie zu bestätigen - und nicht nur ein Brainstorming zu betreiben. Brainstorming statt konzentrierter, zielgerichteter Fragen impliziert, dass alle Antworten gültig sind, was die Bediener dazu verleitet, viele "Korrekturen" vorzunehmen, um alle Antworten zu berücksichtigen. Dadurch wird die eigentliche Ursache verschleiert und die Daten werden für künftige Analysen unübersichtlich, sollte das Problem wieder auftreten.

Weitermachen: Finden Sie die Ursache der Ursache

Und noch etwas kann schief gehen. Genauso wichtig ist es, dass nicht eine Zwischenursache als "Grundursache" zu definieren, ohne sie ZUERST anhand der Fakten und Daten zu prüfen, um festzustellen, ob es sich tatsächlich um die Ursache handelt. Wenn die mögliche Ursache nicht zuerst anhand der Fakten überprüft wird, kann dies dazu führen, dass die Bediener ihre Bemühungen zur Fehlersuche auf die Behebung "bekannter Ursachen" konzentrieren, die in vielen Fällen nichts mit dem ursprünglichen Problem zu tun haben.

Letztendlich können Sie bessere Ergebnisse erzielen, wenn Ihre Operatoren ihre RCA-Befragung vertiefen und nach den Ursache der Ursache wie diese:

Frage: "Warum ist die Produktion auf Linie drei langsam?"....
Antwort: "Die neuen Schläuche passen nicht"

Frage: "Warum passen die neuen Schläuche nicht?"...
Antwort: "Das Loch ist zu klein, um es leicht einführen zu können"

Frage: "Warum ist das Loch zu klein?"...
Antwort: "Ich weiß nicht, gestern war es für uns in Ordnung"

Frage: "Was ist seit gestern passiert?...
Antwort: "Ich weiß es nicht.

Frage: "Was ist für das Loch vorgesehen?"...
Antwort: "Es wird in der Werkzeugkonfiguration angegeben"

Frage: "Was ist in der Werkzeugausstattung angegeben"?.....
Antwort: "Was steht in der SOP für das Einrichten von Werkzeugen"

Frage: "Haben wir überprüft, was für die Werkzeuge eingerichtet wurde?"....
Antwort: "Nein, wir sind davon ausgegangen, dass es in Ordnung ist"

Frage: "Schauen wir mal nach."......
Antwort: "Es sieht so aus, als ob bei der Programmierung ein Fehler bei der Dateneingabe für die Einrichtung aufgetreten ist."

Indem Sie gezielte Fragen stellen, um Daten zu isolieren, die für das Problem spezifisch sind, KÖNNEN Sie Ihre böse Probleme auf einige wenige zu beschränken und das Alptraumszenario "ITS BACK" zu vermeiden!

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