Il existe un probl\u00e8me que la plupart des \u00e9quipes de direction connaissent, tol\u00e8rent et ont discr\u00e8tement cess\u00e9 d\u2019esp\u00e9rer r\u00e9soudre compl\u00e8tement. Il appara\u00eet lors des revues op\u00e9rationnelles hebdomadaires. Il g\u00e9n\u00e8re des ordres de travail, des r\u00e9unions et l\u2019attention de la direction de mani\u00e8re cyclique. Tout le monde conna\u00eet son nom. Il a probablement \u00e9t\u00e9 confi\u00e9 \u00e0 quelqu\u2019un, \u00e0 un groupe de travail ou \u00e0 un projet qui s\u2019est discr\u00e8tement cl\u00f4tur\u00e9 sans le r\u00e9soudre totalement.<\/p>\n\n
Le probl\u00e8me r\u00e9current.<\/strong><\/p>\n\n Dans la plupart des organisations, les probl\u00e8mes r\u00e9currents sont trait\u00e9s comme une nuisance op\u00e9rationnelle : frustrants mais g\u00e9rables, co\u00fbteux mais pr\u00e9visibles, chroniques mais non urgents. Ils finissent par faire partie int\u00e9grante de l\u2019entreprise. Cette vision est erron\u00e9e. Et le co\u00fbt de cette approche, cumul\u00e9 au fil des ann\u00e9es et des sites d\u2019exploitation, constitue l\u2019une des expositions financi\u00e8res les plus significatives et les moins visibles de la vie organisationnelle.<\/p>\n\n Lorsqu\u2019un probl\u00e8me r\u00e9appara\u00eet, il communique quelque chose de pr\u00e9cis : la cause racine n\u2019a pas \u00e9t\u00e9 r\u00e9solue. Un sympt\u00f4me a \u00e9t\u00e9 trait\u00e9. Une solution de contournement a \u00e9t\u00e9 install\u00e9e. Un composant a \u00e9t\u00e9 remplac\u00e9. Mais la condition sous-jacente qui a produit la d\u00e9faillance a \u00e9t\u00e9 laiss\u00e9e en place, et la d\u00e9faillance fait maintenant exactement ce que fait une cause racine non r\u00e9solue : elle r\u00e9appara\u00eet.<\/p>\n\n Cette distinction est cruciale car elle modifie la nature de la r\u00e9ponse manag\u00e9riale requise.<\/p>\n\n Un probl\u00e8me r\u00e9current n\u2019est pas une version plus difficile du probl\u00e8me d\u2019origine. C\u2019est la preuve que le diagnostic initial \u00e9tait incomplet.<\/p>\n<\/blockquote>\n<\/blockquote>\n\n L\u2019organisation n\u2019a pas mal r\u00e9solu la mauvaise chose. Elle a r\u00e9solu la mauvaise chose efficacement, et elle le fait de mani\u00e8re r\u00e9p\u00e9t\u00e9e depuis lors.<\/p>\n\n Kepner et Tregoe ont identifi\u00e9 cet \u00e9cart de diagnostic<\/a> il y a des d\u00e9cennies dans leurs recherches fondamentales sur la mani\u00e8re dont les gestionnaires abordent r\u00e9ellement la r\u00e9solution de probl\u00e8mes. Leur observation, valid\u00e9e par des milliers de missions de conseil depuis lors, \u00e9tait que la plupart des r\u00e9solutions de probl\u00e8mes organisationnels commencent par des solutions plut\u00f4t que par une d\u00e9finition rigoureuse du probl\u00e8me lui-m\u00eame. Le r\u00e9sultat est pr\u00e9visible : des correctifs qui traitent les sympt\u00f4mes visibles, des causes racines qui restent intactes et des probl\u00e8mes qui reviennent.<\/p>\n\n Les recherches sur le co\u00fbt de la non-qualit\u00e9 dans les environnements de production fournissent des points de r\u00e9f\u00e9rence utiles. L\u2019American Society for Quality a estim\u00e9<\/a> que les organisations consacrent g\u00e9n\u00e9ralement entre 15 et 40 % de leur budget de fonctionnement aux d\u00e9faillances de qualit\u00e9, une part importante \u00e9tant attribuable aux d\u00e9faillances internes, aux retouches et aux rebuts plut\u00f4t qu\u2019aux d\u00e9fauts visibles par le client. L\u2019analyse de McKinsey sur les \u00e9carts de performance industrielle<\/a> a identifi\u00e9 les temps d\u2019arr\u00eat impr\u00e9vus et les probl\u00e8mes de qualit\u00e9 chroniques comme faisant partie des principaux contributeurs \u00e0 l\u2019\u00e9cart de performance entre les op\u00e9rateurs du premier et du dernier quartile.<\/p>\n\n Dans la fabrication pharmaceutique, les enjeux sont encore plus importants. Les observations de la FDA et les lettres d\u2019avertissement citent fr\u00e9quemment une analyse insuffisante des causes racines comme facteur contribuant aux d\u00e9viations r\u00e9currentes et aux \u00e9checs de CAPA. Le co\u00fbt d\u2019une seule action r\u00e9glementaire, incluant la rem\u00e9diation, l\u2019interruption de la production et les dommages r\u00e9putationnels, peut atteindre des centaines de millions de dollars. L\u2019enqu\u00eate qui aurait pu l\u2019\u00e9viter n\u2019aurait souvent n\u00e9cessit\u00e9 qu\u2019une fraction de cet investissement.<\/p>\n\n Dans la fabrication de semi-conducteurs, la perte de rendement due \u00e0 des d\u00e9viations de processus r\u00e9currentes se cumule au fil des cycles de production de mani\u00e8res difficiles \u00e0 attribuer pleinement dans les syst\u00e8mes financiers. Une d\u00e9viation qui r\u00e9duit le rendement de deux points de pourcentage, r\u00e9currente chaque trimestre, peut repr\u00e9senter des dizaines de millions de dollars de valeur de production perdue annuellement pour une seule usine. Le probl\u00e8me appara\u00eet dans les donn\u00e9es de rendement global. La cause racine, non r\u00e9solue, n\u2019y appara\u00eet pas.<\/p>\n\n L\u2019une des dynamiques les plus lourdes de cons\u00e9quences des probl\u00e8mes r\u00e9currents est ce qui se produit au niveau organisationnel au fil du temps. Chaque fois qu\u2019un probl\u00e8me revient et qu\u2019il est trait\u00e9 sans r\u00e9soudre la cause racine, l\u2019organisation construit une infrastructure l\u00e9g\u00e8rement plus \u00e9labor\u00e9e pour le g\u00e9rer. On ajoute de la surveillance. On ajuste les seuils d\u2019alerte. On affecte une ressource d\u00e9di\u00e9e. On cr\u00e9e une liste de contr\u00f4le pour le protocole de r\u00e9ponse.<\/p>\n\n Chacun de ces investissements semble rationnel isol\u00e9ment. Globalement, ils repr\u00e9sentent un mod\u00e8le op\u00e9rationnel de plus en plus co\u00fbteux, construit autour d\u2019un probl\u00e8me non r\u00e9solu. L\u2019organisation n\u2019a pas r\u00e9solu le probl\u00e8me. Elle a construit un syst\u00e8me pour Le co\u00fbt indirect est particuli\u00e8rement pr\u00e9judiciable au niveau de la direction. Les probl\u00e8mes chroniques r\u00e9currents consomment une attention manag\u00e9riale disproportionn\u00e9e par rapport \u00e0 leur gravit\u00e9 apparente. Ils g\u00e9n\u00e8rent une fatigue organisationnelle sp\u00e9cifique : la frustration sourde de traiter le m\u00eame probl\u00e8me de mani\u00e8re r\u00e9p\u00e9t\u00e9e sans progr\u00e8s. Au fil du temps, cela \u00e9rode la confiance dans la capacit\u00e9 de r\u00e9solution de probl\u00e8mes de l\u2019organisation. Les \u00e9quipes cessent d\u2019esp\u00e9rer que les probl\u00e8mes soient totalement r\u00e9solus. L\u2019impuissance apprise, \u00e0 grande \u00e9chelle, devient un handicap culturel.<\/p>\n\n Les recherches de la Harvard Business School sur l\u2019apprentissage organisationnel ont document\u00e9 le concept de \u00ab pi\u00e8ges de l\u2019\u00e9chec \u00bb, dans lesquels les organisations qui subissent des \u00e9checs r\u00e9p\u00e9t\u00e9s dans le m\u00eame domaine r\u00e9duisent leur investissement dans la r\u00e9solution r\u00e9elle des probl\u00e8mes et augmentent leur investissement dans la gestion des cons\u00e9quences de l\u2019\u00e9chec. Le r\u00e9sultat est un cycle d\u2019auto-renforcement : un diagnostic incomplet produit la r\u00e9currence, la r\u00e9currence produit une infrastructure de gestion, l\u2019infrastructure de gestion normalise la r\u00e9currence, et la cause sous-jacente reste non trait\u00e9e.<\/p>\n\nCe qu\u2019un probl\u00e8me r\u00e9current signale r\u00e9ellement<\/h2>\n\n
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L\u2019argument financier que la plupart des organisations ne font pas<\/h2>\n\n
Le co\u00fbt total d\u2019un probl\u00e8me r\u00e9current comporte quatre niveaux. La plupart des organisations ne mesurent que le premier.<\/h3>\n\n
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Comment les correctifs s\u2019agr\u00e8gent en syst\u00e8mes<\/h2>\n\n