Ein Pharmaunternehmen stellte eine Verbindung aus drei Inhaltsstoffen her. Einer davon, nennen wir ihn Substanz A, neigte dazu, an der Maschine zu haften, die ihn zerkleinert, was zu Stillst\u00e4nden f\u00fchrte und Kosten f\u00fcr Wartung und Reinigung verursachte. Der Hersteller entschied, dass das Haften verhindert werden k\u00f6nnte, wenn Substanz A feiner gemahlen w\u00fcrde. Die \u00c4nderung lag innerhalb der Prozessspezifikationen, also wurde sie vorgenommen, und alle Probleme verschwanden. Kurz darauf stellte man in der Schwesteranlage auf der anderen Stra\u00dfenseite, in der die drei Substanzen gemischt werden, beim \u00d6ffnen der F\u00e4sser mit Substanz A fest, dass diese fest verklumpt war und nur mit Hammer und Mei\u00dfel entfernt werden konnte. Die feinere Mahlung l\u00f6ste das Problem des Haftens, f\u00fchrte aber zu einem neuen Problem \u2013 der Verklumpung. <\/p>\n
Ein wesentlicher Bestandteil der Gesch\u00e4ftst\u00e4tigkeit von Kepner-Tregoe besteht darin, direkt mit Kundenunternehmen zusammenzuarbeiten, um ihnen bei der Analyse der Grundursachen von Problemen zu helfen und zu entscheiden, wie diese behoben oder verhindert werden k\u00f6nnen. Wir schulen Mitarbeiter in unseren analytischen, rationalen Prozessmethoden; wir bilden Trainer aus, die andere schulen; wir bilden Moderatoren aus, die Untersuchungen leiten; und wir beraten zu Probleml\u00f6sungsprozessen, -systemen und den Faktoren des menschlichen Leistungssystems, die diese antreiben. Gelegentlich tritt ein Problem auf, das f\u00fcr die Ressourcen des Kunden zu heikel ist \u2013 oft aus politischen Gr\u00fcnden \u2013, und wir werden gebeten, die Moderation selbst zu \u00fcbernehmen. <\/p>\n
Viele der schwierigen Probleme, bei denen unsere Kunden uns um Moderation bitten, lassen sich als durch L\u00f6sungen verursachte Probleme charakterisieren. Das hei\u00dft, sie haben ein Problem, finden die Ursache, setzen eine Korrekturma\u00dfnahme um, damit das Problem verschwindet, und pl\u00f6tzlich haben sie ein anderes Problem, oft ein viel gr\u00f6\u00dferes. <\/p>\n
Wie das Verklumpungsproblem sind die folgenden Beispiele, \u00fcberarbeitet und anonymisiert zum Schutz der Vertraulichkeit der Kunden, typische durch L\u00f6sungen verursachte Probleme.<\/p>\n
Der Wechsel:<\/strong> Eine Kautablette bestand einen H\u00e4rtetest nicht und wurde nach 12 Monaten Lagerung zu hart. Spekulationen im Firmenlabor konzentrierten sich darauf, wie die niedrige Luftfeuchtigkeit des Winterwetters \u00fcberm\u00e4\u00dfige H\u00e4rte verursacht haben k\u00f6nnte. Aber das Wetter war nicht trockener als in fr\u00fcheren Wintern, was die Frage aufwarf, warum die H\u00e4rte zu diesem Zeitpunkt begann. Schlie\u00dflich wurde entdeckt, dass ein Lieferant, ohne Wissen des Arzneimittelherstellers, den St\u00e4rkegehalt eines der Hilfsstoffe der Tablette ge\u00e4ndert hatte \u2013 ohne an die Auswirkungen auf das Endprodukt zu denken \u2013 und ihn um \u00fcber 25 % erh\u00f6ht hatte. Die Erh\u00f6hung des St\u00e4rkegehalts in Kombination mit der niedrigen Luftfeuchtigkeit verursachte das H\u00e4rteversagen.<\/p>\n Die L\u00f6sung:<\/strong> Als \u201eschwarze Flecken\u201c in einem Inhaltsstoff auftauchten, ergab die Analyse des Herstellers, dass es sich um kleine St\u00fccke von zerschlissenem Dichtungsmaterial handelte. Diese Ergebnisse wurden an den Lieferanten des Inhaltsstoffs gesendet, der umgehend reagierte und mitteilte, dass das Problem durch den Einbau eines 704-Edelstahl-Maschenfilters behoben wurde, um die schwarzen Flecken abzuscheiden. Die schwarzen Flecken verschwanden, und alle waren zufrieden. Doch einen Monat sp\u00e4ter bemerkte der Kunde \u201egl\u00e4nzende Flecken\u201c im selben Inhaltsstoff desselben Lieferanten. Bei der Analyse stellte sich heraus, dass diese gl\u00e4nzenden Flecken aus \u2026 704-Edelstahl bestanden. <\/p>\n Die Verbesserung: <\/strong>Ein Medikament mit einem Jahresumsatz von einer Milliarde Dollar bestand die optischen Tests f\u00fcr die Farbe nicht, was pl\u00f6tzlich die Patientensicherheit, die Unternehmenseinnahmen und den Shareholder Value gef\u00e4hrdete. Diese meistverkaufte Tablette sollte eigentlich wei\u00df sein, kam stattdessen aber dunkelgelb heraus. W\u00e4hrend festgestellt wurde, dass Sicherheit und Wirksamkeit unbeeintr\u00e4chtigt waren, \u201esahen die Pillen einfach nicht richtig aus\u201c, insbesondere f\u00fcr Patienten, die sie bereits verwendeten. Infolgedessen stellte der Hersteller die Produktion f\u00fcr \u00fcber sechs Monate ein. Die Ursache wurde auf einen Lieferanten zur\u00fcckgef\u00fchrt, der einseitig beschlossen hatte, eine Substanz mit potenziell toxischen Wirkungen aus seinem Teil der Mischung zu entfernen. Man dachte, man handele als \u201everantwortungsbewusstes Unternehmen\u201c, aber ohne deren Wissen spielte der \u201eschlechte Inhaltsstoff\u201c eine Schl\u00fcsselrolle bei der Stabilisierung der Farbe; ohne ihn variierte die Farbe in unakzeptabler Weise. <\/p>\n Diese Art von Problemen ist kostspielig, st\u00f6rend und h\u00e4ufiger als vermutet. Wenn sie entdeckt und analysiert werden, f\u00fchren sie zu Peinlichkeiten, einigen Schuldzuweisungen und viel Kopfsch\u00fctteln. Wenn wir sie dekonstruieren, k\u00f6nnen wir sehen, dass es sich um verschiedene Arten von Problemen handelt. <\/p>\n Das Problem mit den \u201eEdelstahlflecken\u201c ist ein Beispiel daf\u00fcr, dass erstens die Grundursache nicht gefunden wurde und zweitens eine \u00dcbergangsma\u00dfnahme anstelle einer dauerhaften Korrekturma\u00dfnahme ergriffen wurde. Betrachten Sie es als ein durch Eind\u00e4mmung verursachtes Problem. Die im Vorfeld nicht gestellte Frage lautet eindeutig: \u201eWarum gelangte das Dichtungsmaterial \u00fcberhaupt in die Mischung und wie h\u00e4tte dies verhindert werden k\u00f6nnen?\u201c Vielleicht haben sich die Dichtungen in Gr\u00f6\u00dfe, Form oder Zusammensetzung ver\u00e4ndert; vielleicht wurde der empfohlene Austauschzeitraum \u00fcberschritten; vielleicht hat eine \u00c4nderung im Prozess \u2013 bei Geschwindigkeit, Temperatur oder Druck \u2013 die Dichtungen einem unerwarteten Verschlei\u00df ausgesetzt. Der Lieferant hat nie die Grundursache \u2013 die Ursache der Ursache \u2013 gefunden und eine L\u00f6sung implementiert, die nicht gegen die verschlei\u00dfenden Dichtungen vorging, sondern diese lediglich herausfilterte, nachdem sie bereits zerfallen waren. Und beim Einbau der Filter hat der Lieferant nie detailliert genug gefragt, was schiefgehen k\u00f6nnte, um das Problem zu verhindern. <\/p>\n Beim \u201eVerklumpungsproblem\u201c l\u00f6ste die \u00c4nderung zwar das lokale Problem des Klebens, verursachte aber ein nachgelagertes Problem der Verklumpung. Auch hier f\u00fchrte das Vers\u00e4umnis, potenzielle Probleme mit der Korrekturma\u00dfnahme in Betracht zu ziehen, zu dem neuen Problem. Vielleicht wurden einige innerhalb des Mahlvorgangs ber\u00fccksichtigt, aber der Bereich erstreckte sich nicht auf das Mischen \u2013 eine Abteilung, die sp\u00e4ter erkl\u00e4rte, dass sie die \u00c4nderung sofort abgelehnt h\u00e4tte, wenn sie davon gewusst h\u00e4tte. Zudem scheint es klar zu sein, dass die Spezifikationen f\u00fcr das Mahlen zu weit gefasst waren, sodass ein Produkt, das technisch innerhalb der Spezifikationen lag, fehlerhaft sein konnte. <\/p>\n Wir sehen dies oft beim Process Re-Engineering oder bei Six Sigma, wo es unter dem Namen Suboptimierung bekannt ist. Im Bereich der Probleml\u00f6sung gleicht es dem alten Jahrmarktsspiel \u201eHau-den-Maulwurf\u201c \u2013 jedes Mal, wenn man einen symptomatischen Maulwurf trifft, taucht er an einer anderen Stelle wieder auf. Was hier ben\u00f6tigt wird, ist nicht mehr oder h\u00e4rteres Zuschlagen, sondern vielmehr ein besserer, pr\u00e4ziserer Hammer, der \u00fcber die Unterdr\u00fcckung der Symptome hinausgeht und die Grundursache bek\u00e4mpft. <\/p>\n Oft haben Probleme der Problemverlagerung organisatorische Grundlagen. Anreizsysteme, die zu lokal ausgerichtet sind, der Druck, schnelle Ergebnisse zu zeigen, und die Isolation verschiedener Teile des Prozesses voneinander tragen alle zur Entstehung solcher Probleme bei. <\/p>\n In einer Kundensituation bemerkten wir im Zuge der Verfolgung eines Problems zuf\u00e4llig, dass sie ein schwerwiegendes R\u00fcckstandsproblem in ihrer Versandabteilung hatten. Aber hier ist der Haken \u2013 die Produkte, die am langsamsten hinausgingen, waren Produkte mit hohem Volumen, Dinge, die sie drei Schichten am Tag, 24 Stunden am Tag herstellten, nicht die Produkte mit geringem Volumen, die typischerweise beim Versand zur\u00fcckbleiben k\u00f6nnen. Die Ursache war ein au\u00dfer Kontrolle geratenes Anreizprogramm, das die Produktion und Beschleunigung von Produkten mit geringem Volumen beg\u00fcnstigte, und sie etwas zu sehr beg\u00fcnstigte. Die Leute im Lager lie\u00dfen die Belohnungen ihre Leistung antreiben, und sie direkt in den Boden treiben. <\/p>\n Die F\u00e4lle \u201eH\u00e4rtefehler\u201c und \u201eErscheinungsfehler\u201c k\u00f6nnten besser als durch Chancen verursachte Probleme bezeichnet werden. Jemand \u00e4nderte eine Variable, ohne zu bedenken, dass dies Auswirkungen auf das Endprodukt haben w\u00fcrde. Wieder einmal hat niemand gefragt, was schiefgehen k\u00f6nnte, wenn man dies tut; schlie\u00dflich versuchte man, den Prozess oder das Produkt zu verbessern und nicht zu verschlechtern. Aber wenn Sie eine Chance nutzen, ergreifen Sie eine Ma\u00dfnahme, und Ma\u00dfnahmen k\u00f6nnen unbeabsichtigte Folgen haben. <\/p>\n Alle durch L\u00f6sungen verursachten Probleme werden durch Kommunikationsprobleme versch\u00e4rft. Wie der W\u00e4rter im Film \u201eDer Unbeugsame\u201c (Cool Hand Luke) pflegte zu sagen: \u201eWas wir hier haben, ist ein Mangel an Kommunikation.\u201c In den oben genannten F\u00e4llen hat es jemand vers\u00e4umt, eine \u00c4nderung zu kommunizieren, die den Prozess einen oder mehrere Schritte nachgelagert beeinflussen k\u00f6nnte. Kommunikation kann innerhalb von Lieferantenbeziehungen und innerhalb derselben Organisation scheitern. <\/p>\n Jedes Mal, wenn Sie eine \u00c4nderung in einen Prozess einf\u00fchren, f\u00fchren Sie potenziell Variation ein. Es spielt keine Rolle, ob die \u00c4nderung aus dem Versuch resultiert, eine Abweichung von der erwarteten Leistung zu l\u00f6sen oder einen Prozess zu optimieren. \u00c4nderungen verursachen Probleme, und \u00c4nderung ist \u00c4nderung; sie muss analysiert und verwaltet werden. <\/p>\n Durch L\u00f6sungen verursachte Probleme sind \u00fcberraschend weit verbreitet, k\u00f6nnen aber vermieden werden. Es gibt drei Elemente, die erforderlich sind, um das Auftreten von durch L\u00f6sungen verursachten Problemen zu minimieren und, falls ein Problem auftritt, seine Auswirkungen zu reduzieren, ohne weitere Probleme zu schaffen. <\/p>\n Die Frage \u201eWas k\u00f6nnte schiefgehen?\u201c ganz allein zu stellen, ist ein Anfang, aber nur die Frage zu stellen und sogar ein paar potenzielle Probleme aufzulisten, wird f\u00fcr sich genommen die Wahrscheinlichkeit, dass etwas schiefgeht, nicht minimieren. Unsere Erfahrung zeigt uns, dass man bei den potenziellen Problemen sehr detailliert vorgehen muss \u2013 spezifisch genug, um f\u00fcr jedes potenzielle Problem einige wahrscheinliche Ursachen hypothetisch ableiten zu k\u00f6nnen. <\/p>\n Ursachen sind entscheidend, denn jede Pr\u00e4ventivma\u00dfnahme, die Sie ergreifen, muss auf die Ursachen gerichtet sein, nicht nur auf die Auswirkungen. Nat\u00fcrlich werden nicht alle Pr\u00e4ventionsversuche perfekt gelingen. Um eine wirksame Pr\u00e4ventivma\u00dfnahme zu sein, muss eine Ma\u00dfnahme lediglich die Wahrscheinlichkeit des Auftretens des potenziellen Problems erheblich reduzieren. Sollte das potenzielle Problem trotz unserer Versuche, es zu verhindern, tats\u00e4chlich auftreten, ben\u00f6tigen wir Notfallma\u00dfnahmen, die auf die Auswirkung abzielen, um deren Folgen zu reduzieren. <\/p>\n In der Hitze des Gefechts, etwa wenn versucht wird, eine kostspielige Anlage wieder in Betrieb zu nehmen, \u00fcberspringen Menschen m\u00f6glicherweise einige Schritte, um den Prozess zu beschleunigen. Einer der ersten Schritte, die \u00fcbersprungen werden, ist die Frage: \u201eWas k\u00f6nnte schiefgehen?\u201c Infolgedessen stellen wir fest, dass die Einbindung eines Schritts zur Analyse potenzieller Probleme (Potential Problem Analysis) in die Standardarbeitsanweisungen (SOPs) erforderlich ist, um das Verhalten zu lenken. Es mag zynisch klingen, es laut auszusprechen, aber die meisten Menschen handeln nicht rational, es sei denn, sie m\u00fcssen es, und neigen dazu, m\u00fchsame Analysen zu vermeiden, wenn sie k\u00f6nnen. <\/p>\n Viele Korrektur- und Pr\u00e4ventivma\u00dfnahmensysteme \u2013 sei es in der cGMP-Welt der Pharmazeutika, der ISO-Welt der Schwerindustrie oder in anderen regulierten Branchen wie der Kernkrafterzeugung \u2013 existieren unter geltenden Richtlinien, die ein Change-Management-System erfordern. Mindestens m\u00fcssen alle \u00c4nderungen in einem zentralen Register protokolliert, beschrieben und datiert werden. Strengere Systeme sollten eine vollst\u00e4ndige experimentelle oder fertigungstechnische Validierung der neuen Komponente oder des neuen Prozesses vor dem Fortfahren erfordern. <\/p>\n Ein solches System ist ein optimaler Ort f\u00fcr die Analyse potenzieller Probleme; die Anforderung, dass alle \u00c4nderungen einer solchen Analyse unterzogen werden, ist eindeutig sinnvoll.<\/p>\n Schlie\u00dflich muss das Unternehmen, um die Analyse potenzieller Probleme anzuwenden, eine Kultur aufbauen, die akzeptiert, dass unvorhergesehene Probleme auftreten werden, und glaubt, dass es besser ist, sie im Voraus zu ber\u00fccksichtigen, als zu versuchen, nach ihrem Auftreten darauf zu reagieren. Es ist mir merkw\u00fcrdig, dass die meisten Menschen nicht einmal in Betracht ziehen w\u00fcrden, einen Familienurlaub anzutreten, ohne eine informelle Analyse potenzieller Probleme durchzuf\u00fchren und darauf zu reagieren (Zeitungen und Post zur\u00fcckhalten lassen, Nachbarn die Haustiere f\u00fcttern lassen, eine Kreditkarte separat aufbewahren f\u00fcr den Fall eines Raub\u00fcberfalls). Doch wenn sie mit der Anwendung derselben Art von Denken auf die Einf\u00fchrung eines neuen Produkts oder die Aufr\u00fcstung eines bestehenden konfrontiert werden, wehren sie sich heftig. <\/p>\n Eine subtile Ursache hierf\u00fcr liegt in den menschlichen Leistungssystemen, die Unternehmen strukturieren, um Mitarbeiter zu belohnen. Wenn es um Probleme und potenzielle Probleme geht, gibt es eine eingebaute strukturelle Asymmetrie. Konkret ist es einfach zu sehen, ob jemand ein Problem gel\u00f6st hat \u2013 man muss nur nachsehen, ob das Produkt oder die damit verbundenen Prozesse wieder den Spezifikationen entsprechen. Andererseits ist es nahezu unm\u00f6glich festzustellen, ob jemand erfolgreich verhindert hat, dass ein potenzielles Problem auftritt. Alles, was Sie untersuchen k\u00f6nnen, ist die Tatsache des Nichtauftretens, und das kann dadurch erkl\u00e4rt werden, dass es von vornherein nie ein potenzielles Problem gab oder dass ein anderes ungeplantes Ereignis sein Auftreten verhindert hat. Kurz gesagt, Sie k\u00f6nnen nicht beweisen, dass Ihre Pr\u00e4ventivma\u00dfnahme die Wahrscheinlichkeit des Auftretens des Problems minimiert hat oder dass Ihre Notfallma\u00dfnahme die Auswirkungen minimiert hat. <\/p>\n Wir alle haben Menschen getroffen, die gro\u00dfen Stolz auf ihre Probleml\u00f6sungsf\u00e4higkeiten haben, und wir sind vielleicht von der Vorstellung getroffen worden, dass diese Leute weniger Probleme zu l\u00f6sen h\u00e4tten, wenn sie nur vorausdenken w\u00fcrden. Aber wenn sie das t\u00e4ten, h\u00e4tten sie keine unterhaltsamen Probleme zu l\u00f6sen und w\u00fcrden die Anerkennung und Wertsch\u00e4tzung verlieren, die mit solchen heroischen Handlungen einhergehen. <\/p>\n Es gibt tats\u00e4chlich M\u00f6glichkeiten, Menschen daf\u00fcr zu belohnen, dass sie zuk\u00fcnftige Probleme antizipieren und verhindern. Sie erfordern klares Denken und nicht wenig Kreativit\u00e4t, und ihre Verwaltung erfordert Konsistenz und Klarheit. Aber wenn die Behandlung potenzieller Probleme von Mitarbeitern und Managern nicht als wertvolle T\u00e4tigkeit angesehen wird, werden sie dazu neigen, sie zu vermeiden. <\/p>\n Durch L\u00f6sungen verursachte Probleme sind allzu h\u00e4ufig und ein Hinweis auf einen unvollst\u00e4ndigen Ansatz zur L\u00f6sung von Problemen. Unternehmen k\u00f6nnen schnell ein Vielfaches der Zeit und des Geldes zur\u00fcckgewinnen, die sie in die Installation der F\u00e4higkeiten investieren, die erforderlich sind, um Probleme anzugehen, Systeme zu deren Verfolgung und eine Denkweise, die deren Verhinderung sch\u00e4tzt. <\/p>\n \u00a0<\/p>\n Kepner-Tregoe ist f\u00fchrend in der Probleml\u00f6sung. Seit \u00fcber sechs Jahrzehnten hat Kepner-Tregoe Tausenden von Organisationen weltweit geholfen, Millionen von Problemen durch effektivere Ursachenanalyse und bessere Entscheidungsf\u00e4higkeiten zu l\u00f6sen. Kepner-Tregoe arbeitet mit Organisationen zusammen, um Kosten deutlich zu senken und die operative Leistung zu verbessern \u2013 durch Trainings zur Probleml\u00f6sung, Technologie und Beratungsleistungen. <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":" Ein Pharmaunternehmen stellte eine Verbindung aus drei Inhaltsstoffen her. Einer davon, nennen wir ihn Substanz A, neigte dazu, an der Maschine zu haften, die ihn zerkleinert, was zu Stillst\u00e4nden f\u00fchrte und Kosten f\u00fcr Wartung und Reinigung verursachte. Der Hersteller entschied, dass das Haften verhindert werden k\u00f6nnte, wenn Substanz A feiner gemahlen w\u00fcrde. Die \u00c4nderung lag […]<\/p>\n","protected":false},"author":8,"featured_media":37001,"template":"","white-paper-type":[],"class_list":["post-63772","white-paper","type-white-paper","status-publish","has-post-thumbnail","hentry"],"acf":[],"yoast_head":"\nArten von durch L\u00f6sungen verursachten Problemen<\/h4>\n
Durch Eind\u00e4mmung verursachte Probleme<\/h4>\n
Problemverlagerungsprobleme<\/h4>\n
Durch Chancen verursachte Probleme<\/h4>\n
Probleme durch \u201emangelnde Kommunikation\u201c<\/h4>\n
Versagen, \u00c4nderungsprobleme zu verstehen<\/h4>\n
Wie man durch L\u00f6sungen verursachte Probleme vermeidet<\/h4>\n
1. Ein analytischer Ansatz<\/h4>\n
2. Ein Change-Management-System, das einen analytischen Ansatz integriert<\/h4>\n
3. Eine Lernkultur<\/h4>\n
Schlussbemerkung<\/h4>\n
\u00dcber Kepner-Tregoe<\/h4>\n