{"id":65758,"date":"2015-12-10T18:36:00","date_gmt":"2015-12-10T18:36:00","guid":{"rendered":"https:\/\/kepner-tregoe.com\/blogs\/root-cause-analysis-the-difference-between-a-shot-in-the-dark-and-hitting-the-bulls-eye\/"},"modified":"2015-12-10T18:36:00","modified_gmt":"2015-12-10T18:36:00","slug":"root-cause-analysis-the-difference-between-a-shot-in-the-dark-and-hitting-the-bulls-eye","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/kepner-tregoe.com\/de\/blogs\/root-cause-analysis-the-difference-between-a-shot-in-the-dark-and-hitting-the-bulls-eye\/","title":{"rendered":"Ursachenanalyse: Der Unterschied zwischen einem Schuss ins Blaue und einem Volltreffer"},"content":{"rendered":"

Wenn ein komplexes Problem die Sicherheit oder Kunden gef\u00e4hrdet \u2013 wenn die Zeit davonl\u00e4uft oder die Kosten steigen \u2013, muss die Ursachenanalyse pr\u00e4zise und schnell erfolgen. Viele Kernkraftwerke nutzen seit Jahrzehnten den von Kepner-Tregoe entwickelten systematischen Ansatz zur Ursachenanalyse. Die potenziell hohen Risiken bei der Fehlersuche in Kernkraftwerken liefern Lehren f\u00fcr jede Branche. Daher haben wir eine Gruppe von Experten f\u00fcr Fehlersuche aus verschiedenen Kern- und fossilen Kraftwerken gebeten, jene Ma\u00dfnahmen zu identifizieren, die die Geschwindigkeit und Genauigkeit der Ursachenanalyse verbessern. Obwohl ihre Erfahrungen spezifisch f\u00fcr ihre Branche sind, lassen sich die Best Practices einer effektiven Fehlersuche \u00fcberall dort anwenden, wo viel auf dem Spiel steht. <\/p>\n

Hier sind vier von diesen Experten der Nuklearindustrie abgeleitete Kernma\u00dfnahmen, die f\u00fcr jede Branche relevant sind. Sie k\u00f6nnen den Unterschied ausmachen, ob man im Dunkeln tappt oder gleich beim ersten Versuch einen Volltreffer landet. <\/p>\n

1. Erst denken, dann handeln<\/span><\/h4>\n

Jeder Experte f\u00fcr Fehlersuche hat schon einmal geh\u00f6rt: \u201eTun Sie etwas. Es ist mir egal, was, tun Sie einfach etwas.\u201c Ein leitender Systemingenieur erz\u00e4hlte, wie viel \u00c4rger der Ansatz des \u201eSchusses ins Blaue\u201c verursachen kann. \u201eFr\u00fcher\u201c, erkl\u00e4rte er, \u201ebestand unsere Fehlersuche und Ursachenanalyse darin, jede m\u00f6gliche Ursache f\u00fcr ein Problem zu ermitteln und dann jede einzelne physisch zu bearbeiten. Mit dieser Methode haben wir zwar die meisten Probleme gefunden und behoben, aber es war sehr zeitaufwendig und teuer.\u201c <\/p>\n

Er erkl\u00e4rte, dass ausgew\u00e4hlte Mitarbeiter aus den Bereichen Betrieb, Instandhaltung, Schulung und Technik nach der Teilnahme an einem Train-the-Trainer-Programm begannen, die Methoden der Ursachenanalyse im Werk zu unterrichten. Die systematische Ursachenanalyse bewies schnell ihren Wert, als eine Serie von Vorf\u00e4llen an den Generatoren bedeutete, dass der Reaktor abgeschaltet werden m\u00fcsste, was Kosten von 250.000 $ pro Tag oder mehr verursacht h\u00e4tte, falls das Problem fortbestanden h\u00e4tte. Trotz des Drucks, den Generator wieder in Betrieb zu nehmen, spezifizierte das Team f\u00fcr Fehlersuche das Problem systematisch und suchte nach signifikanten Unterschieden und \u00c4nderungen, die bei einigen, aber nicht bei allen Vorf\u00e4llen aufgetreten waren. Sie identifizierten eine wahrscheinliche Ursache, pr\u00fcften diese anhand der Problemspezifikation und brachten den Generator ohne weiteren Zwischenfall wieder ans Netz. Der neue Ansatz \u201eerst denken, dann handeln\u201c bei der Fehlersuche zahlte sich aus. <\/p>\n

2. L\u00f6sen Sie jeweils nur ein Problem<\/span><\/h4>\n

Ein gro\u00dfes Hindernis f\u00fcr eine erfolgreiche Probleml\u00f6sung unter Zeitdruck ist das Vers\u00e4umnis, das eine Problem zu identifizieren, das gel\u00f6st werden muss. \u201eOft kann ein System betriebsbereit bleiben, selbst wenn darin mehrere Probleme gleichzeitig bestehen\u201c, sagte ein Ingenieur mit Erfahrung in der Moderation von Ursachenanalysen. \u201eDann tritt pl\u00f6tzlich ein Problem auf, das das gesamte System lahmlegt. Unter Zeitdruck besteht das Ziel nicht darin, all diese Probleme zu l\u00f6sen. Es geht darum, dasjenige zu identifizieren und zu l\u00f6sen, das den Systemausfall verursacht hat.\u201c Bevor die Problemanalyse beginnt, m\u00fcssen sich die Teammitglieder auf eine pr\u00e4zise, spezifische Aussage \u00fcber ein einzelnes Problem mit h\u00f6chster Priorit\u00e4t einigen. Dies sorgt f\u00fcr Fokus, wenn der Druck gro\u00df und die Zeit kritisch ist. <\/p>\n

3. Nutzen Sie einen einheitlichen Prozess<\/span><\/h4>\n

Wenn viel auf dem Spiel steht, kochen die Emotionen hoch \u2013 und das Adrenalin steigt. Wenn ein Team zur Fehlersuche zum ersten Mal zusammenkommt, werden oft Ideen, insbesondere zur Ursache, in den Raum geworfen, verworfen und manchmal wieder aufgegriffen. Ohne einen gemeinsamen systematischen Prozess zur Problembew\u00e4ltigung kann sich das Team endlos im Kreis drehen und Zeit sowie Geld verschwenden, w\u00e4hrend es versucht, die Situation in den Griff zu bekommen. <\/p>\n

Wenn jeder in einem Team f\u00fcr Fehlersuche denselben Prozess anwendet, kehrt schnell Ordnung ein. Informationen werden in einer geordneten Schritt-f\u00fcr-Schritt-Abfolge gesammelt. Alle Teammitglieder sind auf dem gleichen Stand: Informationen sammeln, m\u00f6gliche Ursachen entwickeln, diese Ursachen pr\u00fcfen, um die wahrscheinlichste zu ermitteln, und schlie\u00dflich die wahre Ursache verifizieren. <\/p>\n

Ein Ingenieur, der oft zur Moderation unter Notfallbedingungen gerufen wird, glaubt, dass der Schl\u00fcssel zum Erfolg unter solchen Umst\u00e4nden darin liegt, bestimmt zu sein, ohne diktatorisch zu wirken. \u201eLassen Sie sie eine Weile reden\u201c, riet er. \u201eSie werden Fachjargon verwenden, voreilige Schl\u00fcsse zur Ursache ziehen, ihre Lieblingstheorien verteidigen und versuchen, sich gegenseitig mit ihrem Fachwissen zu beeindrucken. Wenn sie das alles losgeworden sind, m\u00fcssen Sie sie auf den Weg des Prozesses f\u00fchren.\u201c <\/p>\n

4. Versammeln Sie die richtigen Leute<\/span><\/h4>\n

Organisationen gehen die Ursachenanalyse oft mit einem Kernteam von Experten f\u00fcr Fehlersuche an, das durch Personen mit speziellem Fachwissen erg\u00e4nzt wird. Die Experten f\u00fcr Fehlersuche aus Kraftwerken sind sich einig, dass die Auswahl der richtigen Personen entscheidend ist, wenn viel auf dem Spiel steht. <\/p>\n

\u201eManchmal wollen Manager die Analyse einer separaten Gruppe \u00fcbertragen, weil die sachkundigen Personen zu sehr mit der Bew\u00e4ltigung des Problems besch\u00e4ftigt sind\u201c, bemerkte ein Ingenieur. \u201eAber wenn diese zweite Gruppe nicht \u00fcber die Fakten verf\u00fcgt oder wenn sich das Ereignis noch entwickelt, kann sie keine ordnungsgem\u00e4\u00dfe Ursachenanalyse durchf\u00fchren. Es dauert oft weniger als eine Stunde, eine Problemspezifikation zu erstellen und m\u00f6gliche Ursachen zu pr\u00fcfen \u2013 wenn die richtigen Leute zugewiesen sind. Selbst f\u00fcr vielbesch\u00e4ftigtes oder kritisches Personal ist dies die beste Investition einer Stunde, die sie t\u00e4tigen k\u00f6nnen.\u201c <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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