关机是在没有任何警告的情况下发生的。问题的第一个迹象是，由于主汽轮机发出的跳闸信号，工厂关闭了。这个无法解释的跳闸造成了相当大的挑战，因为有大约20个不同的逻辑信号可以导致这种跳闸，有些是与其他信号同时发生的。
工厂支持服务主管Steve Bono和我在旅行前一周完成了成为Kepner-Tregoe项目负责人的培训，参加了问题解决与决策（PSDM）学习发展学院课程。回到工厂后，我们向管理层做了一个关于流程使用的报告。第二天，当涡轮机跳闸时，我们被要求帮助确定原因。
菲茨帕特里克是一座 850 兆瓦的沸水反应堆。虽然它有能力为超过 75 万户家庭供电，但它主要服务于企业和政府客户，设计功率为 100%，全时运行。停堆的影响
每天的收入损失和替换电力成本高达 $500,000 美元，因此有巨大的经济动力来确定原因，并迅速、安全地让电厂恢复运行。
从原子中获取能量可能听起来很复杂，而且确实如此。该工厂有超过65,000个部件。然而，铀燃料只是产生蒸汽以旋转大型涡轮机和发电机的另一种方法。涡轮机从蒸汽流中转动，就像风中的儿童风车一样。在这种情况下，风车是一系列长长的风扇叶片，连接到一个几乎有一个足球场那么长的轴上。
菲茨帕特里克在核管理委员会（NRC）的许可下运行。根据这一授权，重大设备问题必须在反应堆重新启动之前解决原因。在这种情况下，一个团队被组成，并在巨大的时间压力下运作，使工厂恢复服务。尽管有经验丰富的工作人员，但当事件的原因不确定时，通常会发生一些猜测。采取不必要的行动可能会浪费时间和金钱。
建立一个团队并开始工作
为了寻找原因，首先组建了一个由机械、电气和涡轮机工程师、仪器和控制主管以及涡轮机系统首席工程师组成的团队。起初，该团队感到很沮丧。他们没有接受过合理流程的培训，并质疑我为什么要知道问题不是什么。我使用了Tom Doyle在LDI课上给我们展示的IS/IS NO T的四个标记图示。这有助于集中团队的注意力。
在接下来的四个小时里，我们进行了三次问题分析，完善了问题陈述，以确定行程逻辑中最可能出现的部分。有几次，我们工厂管理团队的成员过来看我们的进展情况以及我们什么时候能完成。我解释了我们在这个过程中的位置，以及我们需要哪些投入来确定原因。通常情况下，这些访问会在为解决压力下的问题而组成的团队中产生焦虑。但我们的经理理解我们对高质量数据的需求。尽管我们想尽快知道原因，但我们都同意坚持这个过程。
找出原因
问题说明书指出了涡轮机保护逻辑，表明所有涡轮机停止阀和控制阀（共八个阀门）同时关闭。汽轮机停止阀由四个直径为24英寸的阀门组成，旨在阻止主汽轮机达到超速条件并破坏自身。汽轮机控制阀的尺寸与此类似，旨在均匀地调节蒸汽流向主汽轮机的高压和低压级。
制造商的主汽轮机专家和我们工厂的几个人拒绝了同时关闭，认为这是很不可能的。一些人认为原因是由于在主发电机上安装了一排新的换向器电刷，在跳闸前约20分钟完成。其他人则指责12小时前发生的雷击。然而，该规范倾向于排除这些 "宠物原因"。涡轮机的速度最初增加，表明阀门仍然打开，这使问题的说明更加复杂。
团队坚持了问题的规范。我们推动了对指定阀门逻辑中的每根电缆的检查。
由于最初不愿意接受在阀门保护逻辑中确定的原因，首先进行了其他检查。在星期六，对电缆进行了检查。在为阀门位置开关提供信号的电缆中发现了一个短路。这就表明阀门已经关闭，尽管它们仍然是开放的。其结果是：给汽轮机的跳闸信号有问题。
一条备用电缆被连接起来，代替了短路的电缆。在我们下一次预定的加油时间内，将对短路的电缆进行更详细的评估，以扩大电缆短路的原因。
确定其他问题的原因
与此同时，史蒂夫和我有更多的工作要做。我们用PA来确定旅行中遇到的其他问题的原因。这些问题包括主冷凝器真空度下降和其他设备问题。我上的是白班，史蒂夫上的是夜班。我们每个人都会尽可能地把问题规范化，直到我们需要更多的数据。一旦有了新的数据，谁在工作，谁就继续研究这个问题。换班时，史蒂夫和我将把PA交给对方。通常情况下，换班是很困难的，因为信息必须在人们疲惫的时候清楚而快速地传达。通过使用KT表格在各班之间交换数据，交接班比平时更快，而且我们更确信相关信息得到了有效的传达。
最终，冷凝器真空度下降的原因被证实是一个阀门超出了假定位置。虽然这是一个不受欢迎的原因，一些人强烈反对PA的结果，但它被证实是真正的原因，并在工厂启动时得到纠正。
流程的好处得到了实现
停机的实际成本不容易量化，因为停机时间被用来进行其他工作；但使用流程给我们组织带来的好处是立竿见影的。KT合理的流程有助于提高NRC对我们识别已发现问题的真正原因的能力的信心，并帮助工厂管理层和NRC工作人员更有效地合作。
流程继续支持改善团队合作和减少部门 "孤岛 "的努力，同时让每个参与的人都有真正的成就感。在停工之后，人们认识到在解决复杂问题的团队中拥有广泛的代表性的优势。人们对我们的研讨会的兴趣正在增长。越来越多的人看到来自几个领域的人在一起工作，以解决问题和作出决定。
高知名度的成功建立了广泛的支持
一位工程师在一次会议结束时开口说："我一直是一个没有时间给你们的人。我想让你们知道，你们可以指望我在任何时候帮助你们。"这位工程师是一个重要的盟友。他Fitzpatrick对工厂的其他人有巨大的影响力。
早先抱怨要花很长时间才能找到原因的人，现在感谢我坚持流程，并参加了KT问题解决和决策培训。一些经理请求让更多的人参加PSDM培训。来自设计、运营和维护的高级经理正在使用流程来解决长期存在的设备问题和其他挑战。运营部的高级经理现在已经参加了KT PSDM培训
工厂管理层对流程的信心很高。菲茨帕特里克公司管理团队的125名以上成员参加了KT研讨会，以提高他们的技能。管理人员在培训前举行 "KT启动仪式"，在培训后举行 "KT午餐会"，以确定哪些地方进展顺利，哪些地方需要改进。讲习班参与者确定的一个需要改进的关键项目是将KT的合理流程纳入工厂程序。设计变更流程的年度预算为$1100万，目前正在进行基于Kepner-Tregoe流程的改进。其他确定需要改进的流程包括工作控制和纠正行动。
支持继续增长。史蒂夫和我经常被要求协助工作，这导致了一些创造性的日程安排。在最近的一个星期，我帮助一个PA（原来是一个决策分析）来纠正我们的核仪器连接器的缺陷，并帮助另一个PA来确定一个蒸汽管道阀门的高故障率的原因。同时，史蒂夫正在协助进行一项决策分析，以选择如何最好地改善工厂的设备状态控制，并协助进行一项PA，以确定工厂紧急冷却系统中一个大型阀门的泄漏原因。
我们的挑战是如何保持这一势头。我不相信事情的发生是靠命运和机会。我相信事情的发生是有原因的。我们对KT的参与始于行业监管机构告诉我们需要更好的解决问题的技能--对我们来说并不奇怪。我们的一位经理，戴夫-华莱士，环顾了整个行业，听到了关于KT的好话。虽然他没有亲自参加培训，但他获得了批准，让史蒂夫和我获得了认证。
涡轮机之旅，就在我们培训后的一个星期，给了我们一个直接和高能见度的 "机会 "来展示过程的力量。这是一个很大的压力，但它证明了LDI的力量，使我们走上了成功之路。现在我们期待着利用流程的全部价值。
关于Kepner-Tregoe。
Kepner-Tregoe成立于1958年，基于对人们如何思考、解决问题和做出决策的突破性研究，Kepner-Tregoe提供独特的培训和咨询服务组合，以提高质量和效率，同时降低总体成本。KT方法被用于客户组织的各个层面：实施战略，实现持续改进，提高客户满意度，并推动整个组织有效解决问题。